Кальций
Физиологически активным является ионизированный кальций сыворотки, составляющий 40-50% от общего кальция. Измерения ионизированного кальция затруднены и не всегда доступны, поэтому в рутинной практике и большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция.
Неионизированный кальций циркулирует в виде солей цитрата, бикарбоната и фосфата, связанных с альбумином. В условиях дефицита альбумина происходит смещение равновесия в сторону ионизированного кальция, и поэтому концентрация общего кальция может неточно отражать функциональную гиперкальциемию. Для исключения такого искажения предложена коррекция общего уровня кальция на содержание альбумина по формуле:
Са корр = Са общий + 0,2 ммоль х (40 - Alb),
где Са корр - кальций, скорректированный на уровень альбумина (Alb) в г/л.
Расчет скорректированного кальция не требуется при Alb ≥ 40 г/л.
Несмотря на некоторые сомнения в точности такой оценки, в настоящее время нет оснований отказываться от этой коррекции, поскольку, как уже было отмечено, измерение ионизированного кальция в клинической практике остается малодоступным и обладает высоким соотношением цена/эффективность.
Фосфаты
Нормальный диапазон концентрации фосфатов: 0,81-1,45 ммоль/л (необходимо свериться с нормами локальной лаборатории!). В отличие от кальция фосфаты локализуются по преимуществу внутриклеточно, и изменения рН и уровня глюкозы крови могут приводить к существенным перемещениям фосфатов внутрь и вне клетки, что будет влиять на концентрацию фосфатов в крови без изменения их общего содержания в организме. Гемолиз при заборе образцов крови приводит к повышению концентрации фосфатов.
Паратгормон
В секреторные гранулы паращитовидных желез гормон поступает в виде протеина с 84 аминокислотными остатками. После высвобождения в кровь время его полужизни составляет 2-4 минуты, затем цельная молекула расщепляется на N-концевой фрагмент, С-концевой фрагмент и фрагмент центрального участка, которые метаболизируются в печени и почках. Функционально активными являются цельная молекула (1-84) и отчасти - N-концевой фрагмент (1-34). Ввиду большей молекулярной массы и/или замедленного метаболизма при ХПН в крови накапливается преимущественно С-концевой фрагмент. Это обстоятельство делало метод определения паратгормона первого поколения (по С-фрагменту и центральному фрагменту) малоинформативным. В настоящее время исследования концентрации ПТГ проводятся в основном методами второго поколения. Такие методы обозначают как определение «интактного» ПТГ, на их основе проведено подавляющее большинство современных исследований, и соответственно, сформулированы рекомендации. При этой методике используются антитела двух типов, которые связываются и с аминокислотами N-концевого фрагмента, и С-концевого и центрального фрагментов. К сожалению, выявляемый этим методом неактивный С-фрагмент завышает общую оценку активности паратгормона. Более того, фрагмент ПТГ (7-84) обладает противоположной активностью, что объясняет выявляемые иногда характерные для гипопаратиреоза гистологические находки при высоких уровнях «интактного» ПТГ.
Поэтому был создан метод третьего поколения, выявляющий исключительно молекулу ПТГ (1-84), обозначаемую как «цельный» («whole»), или «биоактивный», ПТГ. Этот метод, однако, еще мало распространен, и пока почти нет подтверждений его большей предсказательной ценности, чем при определении «интактного» ПТГ.
В настоящих рекомендациях (как и в рекомендациях KDIGO 2009 года) под уровнем паратгормона понимается значение определения ПТГ методами второго поколения. Различные наборы второго поколения дают несколько отличающиеся результаты, поскольку выявляют разные участки ПТГ (7-84) и ПТГ (1-84) (при контрольных определениях). Кроме того, результаты определения зависят от того, взят ли образец плазмы или сыворотки, хранился ли он сразу на льду или какое-то время при комнатной температуре. Эти обстоятельства следует учитывать при наблюдении за активностью ПТГ в динамике и при сравнениях между группами пациентов. Такие вариации делают невозможным строгое определение узкого целевого диапазона для ПТГ, а заставляют большее внимание уделять динамике уровней ПТГ в сочетании с другими данными (лабораторными и клиническими). Тем не менее рабочая группа считает возможным определить ориентировочные целевые значения для уровня паратгормона на разных стадиях ХБП:
ХБП 3
|
35-70 пг/мл
|
(3,85–7,7 пмоль/л)
|
ХБП 4
|
70-110 пг/мл
|
(7,7–12,1 пмоль/л)
|
ХБП 5
|
70-130 пг/мл
|
(7,7–14,4 пмоль/л)
|
ХБП 5D
|
130-300 пг/мл
|
(14,4–33 пмоль/л)
|
Витамин D
В табл. 1 представлены термины и определения, используемые в отношении витамина D.
Таблица 1 - Витамин D: терминология
D2и дериваты
|
D3 и дериваты
|
Собирательный термин
|
Исходный гормон
|
D2
|
D3
|
D
|
Витамин D2
|
Витамин D3
|
Витамин D
|
Эргокальциферол
|
Холекальциферол
|
|
Продукт первого гидроксилирования
|
25(ОН) D2
|
25(ОН) D3
|
25(ОН) D
|
25 гидроксивитамин D2
|
25 гидроксивитамин D3
|
25 гидроксивитамин D
|
Эркальцидол
|
Кальцидол
|
|
Продукт второго гидроксилирования
|
1,25(ОН)2 D2
|
1,25(ОН)2 D3
|
1,25(ОН)2 D
|
1,25 дигидроксивита-
|
1,25 дигидроксивита-
|
1,25 дигидроксивита-
|
мин D2
|
мин D3
|
мин D
|
Эркальцитриол
|
Кальцитриол
|
|
Исходные формы витамина D (холекальциферол D3 и эргокальциферол D2) высоколипофильны, имеют короткий период полужизни (около суток) и трудны для определения. Формы, гидроксилированные в печени, вместе обозначаемые как 25(ОН)D, являются лучшим показателем состояния обмена витамина D, поскольку отражают его поступление с пищей и уровень синтеза в коже и имеют длительный период полужизни (3 недели).
Золотым стандартом в определении 25(ОН) D (раздельно 25(ОН)D3 и 25(ОН)D2) является высокоэффективная жидкостная хроматография или ее сочетание с масс-спектрометрией, однако это малодоступные и очень дорогие методы. В клинической практике используют радиоиммунные и хемилюминесцентные методы. К сожалению, тест-наборы разных производителей не всегда дают одинаковые результаты, хотя в отличие от ситуации с ПТГ образцы крови, взятые для анализа, остаются стабильными длительное время. В настоящее время общепринятая методика исследования дефицита витамина D отсутствует, так как не проведена стандартизация самих методов его определения. Считается, что 20-50% людей в популяции имеют низкий уровень витамина D независимо от наличия или отсутствия ХБП. При этом у пациентов с ХБП не продемонстрировано преимущество восполнения дефицита D, особенно если они принимают кальцитриол или активаторы рецепторов витамина D. Также не существует убедительных обоснований для рутинного измерения 1,25(ОН)D, концентрация которого примерно в 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и сильно зависит от большинства гормональных и биохимических параметров, вовлеченных в костно-минеральный обмен, а время полужизни - 4-6 часов.
Все это ставит под вопрос целесообразность измерения уровня 25(ОН)D у пациентов с ХБП, хотя на ее ранних стадиях дефицит 25(ОН)D может иметь значение для развития гиперпаратиреоза. Тем не менее, учитывая значимые плейотропные эффекты витамина D, связанные со снижением риска сердечно-сосудистой патологии, развития опухолей и другими положительными эффектами, Рабочая группа считает целесообразным базовое определение уровня 25(OH) D с последующим контролем 1 раз в год у пациентов с ХБП 3-4-й стадии. При выявлении низкого содержания 25(OH)D целесообразно назначение препаратов витамина D (холекальциферола и эргокальциферола) в соответствии с рекомендациями для общей популяции с целью профилактики и терапии вторичного гиперпаратиреоза.
Щелочная фосфатаза
Этот фермент отщепляет фосфаты от пептидов и нуклеотидов и присутствует в основном в тканях печени и кости. Тканевое происхождение ЩФ в крови можно выяснить после фракционирования и тепловой инактивации, но эти методики не распространены в лабораториях. Костно-специфичную ЩФ можно выявлять радиоиммунологическим методом. ЩФ повышена при патологии печени (в этом случае имеются изменения и других тестов) или при повышенной активности костной ткани, в частности, у детей и после переломов. Кроме остеомаляции, первичного и вторичного ГПТ, ЩФ повышается при метастатических поражениях костей и болезни Педжета.
При исключении патологии печени ЩФ может быть использована как простой и дешевый тест в оценке динамики активности костной ткани, например в результате проведения специфической терапии.