Коллапс легкого — спадение легкого вследствие внелегочной патологии. Встречают как в интра-, так и, особенно, в послеоперационном периодах.
Коллапс образован сдавлением легкого пневмо-, гидро-, пио-, гемотораксом, высоко поднятой диафрагмой при ее парезе или остаточной релаксации дыхательных мышц после наркоза.
Рассмотрим некоторые причины формирования коллапса легких.
Пневмоторакс
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.
Накопление воздуха в одной из полостей плевры может приводить к коллапсу легкого и сдвигу средостения в противоположную сторону. Коллабированное легкое выключено из газообмена, а смещенное средостение вызывает частичный коллапс противоположного легкого. Кроме того, из-за перегиба крупных сосудов создается препятствие для тока крови как по направлению к сердцу, так и от него.
В развитии пневмоторакса выделяют три основных механизма:
- разрыв альвеол с ретроградным распространением воздуха по периваскулярным пространствам, приводящий к образованию эмфиземы средостения и интерстиция легких;
- разрыв висцеральной плевры с поступлением воздуха в плевральную полость;
- разрыв париетальной плевры с поступлением воздуха из соседних анатомических структур (брюшинной полости, средостения, грудной клетки).
Первый механизм возникновения пневмоторакса наиболее вероятен при разрыве так называемых "краевых" альвеол на границе их с сосудами (артериолами или венулами) и терминальными бронхиолами. Разрыв "ячеистых" альвеол даже при чрезмерном повышении давления в дыхательных путях маловероятен, так как их расширению препятствует расширение окружающих их альвеол.
Показано, что длительная ИВЛ в режимах с повышенным внутрибронхиальным давлением часто приводит к развитию интерстициальной эмфиземы. Этому же способствует экспираторная обструкция в системе дыхательного аппарата (например, нарушение функции клапана выдоха) во время анестезии.
Невнимательность и недостаточное наблюдение за наполнением дыхательного мешка в фазу выдоха во время ИВЛ вызывают повышение внутрибронхиального давления и разрыв альвеол. К другим механическим причинам чрезмерного повышения давления в дыхательных путях относят перераздутие манжеты интубационной трубки с грыжевым выпячиванием ее у кончика трубки и асимметричную форму раздутой манжеты с возможным изгибом интубационной трубки. В результате отверстие ее прижимается к стенке трахеи. Сформированный при этом клапанный механизм позволяет произвести вдох, но препятствует нормальному выдоху.
При прочих равных условиях развитие пневмоторакса во время анестезии более вероятно у больных с предшествующей патологией в легких (пневмонией, хроническими заболеваниями и т. п.).
Второй механизм — разрыв висцеральной плевры с дальнейшим образованием пневмоторакса отмечен во время ларинго- и бронхоспазма, сильного кашля, потуг у беременных. Как правило, это результат разрыва субплевральных эмфизематозных участков.
Третий механизм — разрыв париетальной плевры. Причины повреждения париетальной плевры разнообразны — ранения острыми отломками сломанных ребер, ятрогенные воздействия в результате пункций плевральной полости или крупных сосудов (подключичной или внутренней яремной вен) этой анатомической области, вследствие различных блокад межреберных и диафрагмальных нервов, плечевого сплетения, звездчатого узла.
Пневмоторакс, как правило, развивается спустя 6 — 12 ч после блокады из-за медленного поступления воздуха в плевральную полость через разрыв в париетальной плевре.
Описан пневмоторакс вследствие повреждения плевры во время чрескожной биопсии печени, почек, нефрэктомии, спленэктомии, при удалении надпочечников и наложении желудочково-перитонеального (между желудочками головного мозга и брюшинной полостью) шунта, в процессе трахеостомии (особенно у детей), медиастиноскопии, торакотомии, после акупунктуры (Denlinger J. К., 1985).
Поступление воздуха в плевральную полость возможно после разрыва париетальной плевры во время случайного интраоперационного проникающего разреза грудной клетки. Ретроперитонеальное и парааортальное распространение воздуха при пневмоперитонеуме, создаваемом для облегчения лапароскопии, может привести к разрыву медиастинальной плевры и пневмотораксу.
Поступление воздуха в плевральную полость возможно и через дефекты в диафрагме.
Пневмоторакс может осложнить операцию удаления щитовидной железы, трахеостомию, удаление звездчатого узла. В данных случаях входные ворота для поступления воздуха в средостение — вскрытая глубокая фасция шеи. Поступление воздуха в средостение возможно при разрыве пищевода и гипоглоточной области во время прямой ларингоскопии или эзофагоскопии.
Гемоторакс
Гемоторакс — присутствие крови в плевральной полости в результате повреждения кровеносных сосудов легкого, средостения, подключичных и межреберных сосудов.
Пиоторакс
Пиоторакс — скопление гнойного экссудата в плевральной полости вследствие ее инфицирования или затекания гноя в полость плевры из легких и других близлежащих отделов.
Гидроторакс
Гидроторакс — наличие жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральной полости. Гидроторакс в основном развивается как проявление декомпенсации сердечной деятельности, преимущественно по левожелудочковому типу.
Как в обычной клинической, так и в патологоанатомической (судебно-медицинской) практике дифференциально-диагностическим критерием наличия гемо, пио- и гидроторакса является определение гематокритного и лейкоцитарного числа, а также содержания белка в исследуемой плевральной жидкости. Следует также обязательно выявлять точное количество жидкости в полости плевры и состояние поверхности легкого, контактирующего с этой жидкостью.
