Серьезная врачебная манипуляция в процессе лечения злокачественных новообразований мочеполовых органов — облучение опухолей с помощью гамматерапевтических аппаратов, линейных ускорителей, бетатронов.
Лучевой терапии принадлежит ведущее место в лечении злокачественных новообразований в целом и опухолей мочеполовых органов в частности.
Проведение лучевой терапии требует применения индивидуальной дозировки радиоактивных препаратов, строгого соблюдения технических условий аппликации радиоактивных веществ
Превышение дозы при облучении, недостаточные временные интервалы между сеансами облучения, повышенная чувствительность тканей к ионизирующему излучению, а также распространенность опухолевого процесса, требующая сознательного превышения дозы облучения, приводят к возникновению самых разнообразных урологических осложнений.
Оптимальной курсовой дозой облучения злокачественных опухолей мочеполовой сферы Д. В. Кан (1986) считает 30 — 40 Гр (3000 — 4000 рад). В результате этой дозы раковые клетки теряют способность к активной пролиферации.
Увеличение дозы до 60 Гр и более, недоучет поперечных размеров таза ведут к повышению поглощаемости лучей мочевыми органами и к изменениям в мочевой системе.
Опасность урологических осложнений для больных с опухолями мочеполовой системы в целом довольно высока. Д. В. Кан (1986) отмечает, что 30 % женщин с первичным раком шейки матки умирают от различных урологических осложнений, но излечиваются от основного заболевания.
Пострадиационные повреждения мочеполовых органов развиваются или в процессе облучения, или непосредственно после него.
Осложнения лучевой терапии:
- лучевой (радиационный) нефрит;
- постлучевые стенозы (иногда с обструкцией) мочеточников и мочеиспускательного канала;
- поздние лучевые некрозы костей и мягких тканей;
- лучевые циститы;
- постлучевые мочеполовые свищи (пузырно-влагалищные, пузырно-кишечные, пузырно-промежностные, уретро-промежностные, уретроректальные).
Лучевой (радиационный) нефрит
В результате повторного воздействия на почки ионизирующего излучения при рентгено- и радиотерапевтическом облучении злокачественных опухолей органов брюшной полости, в том числе и мочеполовых органов, развиваютсярадиационные нефропатии. В нарушении структуры и функции почек важную роль играет как непосредственное повреждающее воздействие ионизирующей радиации, так и влияние на них эндогенной интоксикации.
А. С. Чиж и соавт. (1994) при радиационном нефрите отмечают следующие морфологические изменения: макроскопически — увеличение массы и размеров почек, их набухание, множественные кровоизлияния в корковом и мозговом веществе, расширение коркового вещества. Гистологически — увеличение размеров клубочков, накопление в их полостях экссудата, утолщение базальных мембран и стенок капилляров, стенок артериол, фибриноидный некроз клубочков. В канальцах — набухание эпителиоцитов с дальнейшей их десквамацией, в интерстиции — эозинофильная плазмоцитарная инфильтрация.
В дальнейшем в почках развиваются гиалиноз и склероз клубочков, образование инфарктов, фиброзных тяжей в корковом веществе. Завершаются все изменения нефросклерозом. Радиационный нефрит может закончиться развитием вторично сморщенной почки, клинически проявляющейся хронической почечной недостаточностью.
Постлучевые стенозы мочеточников
По данным Д. Л. Мак-Каллаха (1994), около 1 % лечившихся по поводу рака шейки матки больных страдают стриктурами мочеточника со стенозированием их просветов.
Развитие постлучевых стриктур связано с деструктивным действием ионизирующего излучения на живые ткани, дальнейшим замещением некротизированных участков фиброзной тканью и резким сужением просвета.
Поздние лучевые некрозы костей и мягких тканей
Описаны поздние (в сроки более 5 лет) некрозы костей и мягких тканей после массивной лучевой терапии (Герасимов С. М., 1973).
Пример. Больная К., 65 лет, 17 лет назад оперирована по поводу фиброматоза матки и опухоли яичника, затем прошла курс рентгенотерапии в суммарной дозе 15 тыс. рад на область малого таза. Спустя 7 мес. после курса рентгенотерапии у нее развилась хроническая язва левой паховой области, не заживавшая на протяжении последующих 16 лет. За 4 мес. до поступления в клинику у больной открылся наружный мочевой свищ. Проведена операция иссечения некротических тканей предлобковой области. Во время операции обнаружен некроз стенок мочевого пузыря и мочевые затеки в ткани бедра. Установлены дренажи в предлобковом пространстве, в области мочевых затеков на бедрах, произведено дренирование мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал тяжело, с проявлениями уремии. На 5-е сут. после операции больная скончалась.
На вскрытии: в надлобковой области — частично ушитая операционная рана, нижняя ее часть зияет, края некротизированы. Брюшина малого таза с фибринозно-гнойными наложениями. Ткани малого таза некротизированные, серые, с гнойным расплавлением.
Кости лонного сочленения серые, некротизированные. От мочевого пузыря сохранилась только часть его задней стенки, покрытая фибринозно-гнойным налетом. Из малого таза в мягкие ткани бедер в паховых областях спускаются мочевые затеки, стенки которых некротизированы.
Селезенка дряблая, с обильным соскобом пульпы. Почки дряблые, серовато-розовые, с четкими корковым и мозговым веществом. В легких выраженные явления отека. Гистологически: в подвздошных костях — участки некроза костного мозга и перекладин губчатой кости, которые чередуются с участками некроза балок губчатой кости и фиброза костного мозга. В почках — явления нефросклероза.
