Прерывание беременности в сроки до 28 недель считают абортом или выкидышем, причем прерывание беременности до 12 недель — ранний аборт, в сроки более 12 недель — поздний аборт или поздний выкидыш.
Прерывание беременности в сроки от 28 до 38 недель — преждевременные роды.
Различают самопроизвольный и искусственный аборты.
Искусственный аборт может быть произведен в условиях стационара и во внебольничных условиях, тогда его называют криминальным или внебольничным.
Самопроизвольный аборт — наступивший без преднамеренных действий беременной или других лиц.
К осложнениям искусственного прерывания беременности в больничных условиях приводит нарушение врачами правил проведения аборта.
И. И. Бенедиктов (1973) отмечает следующие нарушения правил проведения аборта:
- несоблюдение сроков, более или менее безопасных для прерывания беременности методом выскабливания (выскабливание осуществляют после 12-недельного срока);
- нарушение условий и техники проведения аборта (необходимы надежная фиксация женщины на операционном столе, зондирование полости матки не только для установления ее длины, но и положения матки в малом тазу, правильная и полноценная фиксация матки во время расширения цервикального канала и кюретажа);
- проведение операции без обезболивания;
- нарушение правил асептики и антисептики.
Искусственный аборт в определенной степени — операция более сложная и рискованная, чем лапаротомия, так как последнюю проводят под контролем зрения, что невозможно при аборте, где контролем правильности операции служат только тактильные ощущения. Вот почему нарушение правил проведения аборта приводит к трагическим последствиям.
Даже такие безобидные манипуляции, как зондирование полости матки или расширение цервикального канала расширителями Гегара, вызывают надрывы слизистой оболочки канала шейки матки в области внутреннего зева, что в дальнейшем осложняется стриктурой шейки матки или истмикоцервикальной недостаточностью, сопровождающейся невынашиванием беременности (Кулаков В. И. и соавт., 1990).
Из-за неполного удаления элементов плодного яйца возможно развитие обильных кровотечений, требующих повторного выскабливания.
При очень сильном давлении на кюретку в процессе выскабливания стенки матки можно удалить эндометрий вместе с базальным слоем, что приводит к первичной облитерации полости матки, вторичной аменорее и внутриматочным синехиям, а также к вторичному бесплодию.
Одно из наиболее тяжелых осложнений аборта — перфорация матки. Перфорацию матки можно вызвать зондом, расширителем Гегара, кюреткой, абортцангом.
Причины развития перфорации матки, зависящие от врача:
- недооценка состояния размягченной, растянутой матки при беременности;
- недооценка анамнестических данных (наличия в анамнезе многократных абортов, эндометритов после родов и абортов, пузырного заноса, консервативной миомэктомии);
- отсутствие четкого представления у врача о расположении матки в малом тазу.
Опасны для больной не только сама перфорации, но и то, что врач часто не замечает прободения матки, продолжает операцию, нанося повреждения тазовым органам и тканям — разрывы, прободение или надрывы мочевого пузыря, кишок и их брыжейки, мочеточников, сальника, широкой связки матки, шейки матки, периуретральной ткани.
В процессе перфорации матки могут возникать очень крупные дефекты, вплоть до почти полного отрыва тела матки от шейки, что требует немедленного оперативного вмешательства с удалением матки.
Серьезной проблемой прерывания беременности в ранние сроки до сих пор остаются такие осложнения, как гнойно-септическая инфекция половых путей, тазовых органов и тканей (Кира Е. Ф. и соавт. , 1995).
Предрасполагающие факторы инфекции:
- практически открытая во внешнюю среду через расширенную шейку матки обширная раневая поверхность полости матки после кюретажа;
- сниженная иммунологическая реактивность беременных;
- наличие у беременных экстрагенитальных заболеваний.
Острый сальпингит и сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс — нередкие осложнения аборта.
Опасность развития множественных осложнений после проведения искусственного аборта проиллюстрируем следующим наблюдением.
Пример. Больная Б., 26 лет, поступила в клинику с диагнозом: цистаденома правого яичника, кистозное изменение левого яичника, спаечная болезнь органов малого таза, бесплодие 2-й степени. Из анамнеза: 6 лет назад выполнен искусственный аборт, осложнившийся двусторонним сальпингоофоритом. 3 года назад — лапароскопия. Установлено наличие спаечной болезни органов малого таза, произведено оперативное разъединение спаек и сращений. Неоднократно получала консервативное лечение в связи с обострением хронического сальпингоофорита. С помощью ГСГ установлена достаточная проходимость маточных труб, однако беременность, несмотря на регулярную половую жизнь, не наступала. Произведена стимуляция овуляции клостилбегитом (1 г. назад), после чего отмечено появление правосторонней цистаденомы яичника (по данным УЗИ — многокамерной цистаденомы размерами 12 х 11 см, с камерами диаметром от 2,5 до 7 см, что можно рассматривать как следствие гиперстимуляции яичников).
В клинике выполнены лапароскопия, удаление цистаденомы правого яичника, биопсия левого яичника, разъединение спаек и сращений органов малого таза.
Больная выписана на 16-е сут. после операции в удовлетворительном состоянии.
Лимфатические пути от тела и шейки матки проходят через параметральную клетчатку. При распространении инфекции из матки во время аборта может развиться параметрит (Кулаков В. И. и соавт. , 1990).
В случае бокового параметрита воспалительный инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещая матку в противоположную сторону. При двустороннем боковом параметрите матка "замурована" в инфильтрате. При заднем параметрите в зону воспалительного инфильтрата вовлекается прямая кишка, нередко с сужением ее просвета.
Распространение инфекции на брюшину прямокишечно-маточного углубления может привести к развитию абсцесса прямокишечно-маточного углубления. Стенки его образованы маткой, прямой кишкой, петлями кишок, сальником.
Дальнейшее прогрессирование инфекции может привести к развитию вначале тазового, а затем и разлитого перитонита.
Инфицирование полости матки во время аборта, как правило, завершается формированием острого эндометрита или метроэндометрита. В отдельных случаях может развиться наиболее выраженная форма острого эндометрита — септический эндометрит.
Эндометрий при этом набухший, строма отечная, с очаговыми кровоизлияниями. Выражена лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки матки (Хмельницкий О. К. , 1994), просветы желез также заполнены лейкоцитами, встречают участки гнойного расплавления. Такой эндометрит обычно служит "воротами" гинекологического сепсиса.
Б. Л. Гуртовой с соавт. (1981) показали, что сепсис может ограничиться септицемией, но в тех случаях, когда возникает флегмонозный эндомиометрит и параметрит, гнойный тромбофлебит и гнойный лимфангит, обычно развивается септикопиемия с множественными гнойными метастазами, прежде всего, в легких, затем и в других органах (Хмельницкий О. К. , 1994).
Встречают маточный сепсис и в форме септического эндокардита.
Пример. Беременная Р. , 21 года, со сроком беременности 21 — 22 недели, в связи с выявленной при ультразвуковом исследовании анэнцефалией плода поступила в стационар для искусственного прерывания беременности. Ей выполнен амниоцентез, в полость матки введено 150 мл 15 %-ного раствора NaCl. Родовая деятельность появилась только через 20 ч, еще через 7 ч родился мертвый плод массой 350 г с анэнцефалией. Через 10 мин после родов самостоятельно отделилась плацента, после чего произведено выскабливание полости матки. В следующие сутки отмечено повышение температуры тела до 38 — 40 °С, тахикардия (ЧСС до 140 в 1 мин), выставлен диагноз: острый метроэндометрит, сальпингит, перитонит, сепсис, однако принято решение проводить дезинтоксикационную терапию и динамическое наблюдение. Только через 6,5 ч после установления диагноза перитонита и сепсиса в связи с неэффективностью консервативного лечения, нарастанием сердечной и дыхательной недостаточностей с тахипноэ до 40 в 1 мин произведена операция экстирпации матки с правой трубой и дренирования брюшинной полости. В последующий месяц состояние больной все более ухудшалось, прогрессировали явления эндогенной интоксикации, сердечной недостаточности. Через 36 дней после аборта больная умерла.
На вскрытии выявлен маточный сепсис в форме подострого бактериального эндокардита с изъязвлением и перфорацией створки аортального клапана, послуживший непосредственной причиной смерти молодой женщины.
Комментируя это наблюдение, отметим, что у 21-летней женщины с послеабортным метроэндометритом, установленным диагнозом перитонита и маточного сепсиса не совсем верные действия врачебного персонала привели к позднему устранению ворот инфекции — экстирпации матки, что завершилось прогрессированием септического процесса и летальным исходом. К факторам, способствовавшим развитию послеабортного септического метроэндометрита, можно отнести длительный (более суток) период от начала прерывания беременности до рождения мертвого плода.
После перенесенного больными "септического" аборта, если женщины выживают, регенерацию эндометрия отличает вялое течение с развитием эндометрия гипопластического типа и появлением в строме лимфоидных и плазмоцитарных элементов (Хмельницкий О. К. , 1994).
Следствием перенесенного острого воспаления слизистой оболочки матки после аборта может быть хронический неспецифический эндометрит.
Кроме описанных патологических состояний операцию искусственного аборта могут осложнять плацентарный и децидуальный полипы.
Пример. Больная Ш., 24 лет, поступила в клинику с подозрением на децидуальный полип после искусственного аборта.
Из анамнеза известно, что 32 дня назад выполнен искусственный аборт при сроке 6 недель. Операция протекала без особенностей. Однако через 15 дней после операции появились кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, температура тела не повышалась. Больной выполнено выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании обнаружена децидуальная ткань в состоянии дистрофии и некроза, подтвержден диагноз децидуального полипа.
Получала симптоматическую терапию. Выписана в удовлетворительном состоянии.
В данном случае к формированию децидуального полипа привело недостаточно полное выскабливание стенок полости матки при выполнении искусственного аборта.
