Осложнения операций на печени и желчных путях

Осложнения хирургических операций на печени и желчных путях могут возникать как следствие тактических и технических ошибок, допущенных в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

Среди предоперационных тактических ошибок следует выделить, прежде всего, неверную оценку состояния больного и расширение показаний к его оперативному лечению.

К интраоперационным осложнениям относят различные повреждения, в том числе случайную перевязку магистральных сосудов печени.

Общепатологические процессы, которые могут послужить непосредственной причиной смерти, — кровопотеря и воздушная эмболия.

В послеоперационных осложнениях преобладают воспалительные (абсцессы, желчный перитонит) и некротические процессы в печени.

Повреждения сосудов печени

Повреждение венозных сосудов кавальной системы опасно развитием не только кровотечения, но и воздушной эмболии. Способствует развитию этого танатогенетически значимого осложнения отрицательное давление в печеночных венах, возникающее в момент вдоха.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия, по мнению О. Б. Милонова (1986), чаще связана со вскрытием просвета левой печеночной вены при левосторонних резекциях печени из срединного лапаротомного доступа.

Правосторонние резекции печени обычно выполняют из торакофренолапаротомного доступа со вскрытием плевральной полости, в связи с чем практически исключен присасывающий эффект при вдохе.

Геморрагические осложнения

К геморрагическим осложнениям относят гемобилию — кровотечение в просвет желчных путей. По данным Альперовича (1983), гемобилию после резекции печени наблюдают у 0,5 % больных.

Интраоперационная гемобилия проявляется кровотечением различной интенсивности, причем кровь течет как по дренажу, введенному в желчные пути, так и рядом с дренажем по желчным путям в двенадцатиперстную кишку.

При контрастировании желчных протоков во время интраоперационной рентгентелевизионной холангиоскопии отмечают быстрое проникновение контрастного вещества в сосудистую систему (Милонов О. Б. , 1986).

Тромбоз воротной вены

Иногда послеоперационный период осложнен развитием танатогенетически значимого тромбоза воротной вены.

Некрозы печени

Некрозы печеночной паренхимы с последующим образованием секвестров, их отторжением и нагноением развиваются в раннем послеоперационном периоде и являются, как правило, или следствием технических хирургических ошибок, допущенных во время операции, или имеют дисциркуляторный генез.

Некрозы, как правило, носят ишемический характер, связанный с нарушением кровообращения в части паренхимы после манипуляций на сосудах, например, при ошибочном лигировании, прошивании.

Пример. Больной Н., 67 лет, по поводу хронического калькулезного холецистита в плановом порядке выполнена холецистэктомия. Ранний послеоперационный период осложнен развитием кровотечения из сосудов ложа удаленного желчного пузыря, что потребовало проведения по жизненным показаниям релапаротомии. В ходе последней случайно перевязана сегментарная ветвь правой печеночной артерии, что привело к развитию некроза правой доли печени и повлияло на наступление летального исхода. Причиной данного дефекта хирургического лечения послужили объективные трудности при оказании медицинской помощи, обусловленные сложностью оперативного доступа (внутрипеченочным расположением желчного пузыря).

Некрозом могут осложниться гнойные процессы в печени и билиарной системе, например, холангит.

Истечение желчи

Истечение желчи — одно из тяжелых осложнений после операций на печени и желчных путях. Провоцирующим фактором при этом является желчная гипертензия, причины которой — сужение фатерова сосочка или желчных путей, холедохолитиаз и т.п.

Истечение желчи в брюшинную полость может приводить к образованию околопеченочных гнойников или к развитию желчного перитонита.

Острая сердечная недостаточность

Одним из очень опасных осложнений послеоперационного периода у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца является острая сердечная недостаточность.

Пример. Больной П., 74 лет, с желчнокаменной болезнью выполнена холецистэктомия. Удален желчный пузырь размерами 15 х 3 х 2 см с конкрементами различного калибра (наибольший — 3 см в диаметре). Продолжительность операции — 30 мин. В отделение реанимации больная доставлена в сознании, с адекватным дыханием, АД — 140/80 мм рт. ст., ЧСС — 80 уд. в 1 мин. На 2-е сут. отмечены боли в области операционной раны, бледность кожного покрова, тахикардия с приступами тахиаритмии. На ЭКГ — мерцательная аритмия, ЧСС до 150 уд. в 1 мин, выраженное диффузное снижение процессов реполяризации с наличием субэндокардиальной ишемии в области передней стенки левого желудочка и верхушки сердца, признаки перегрузки правого предсердия. При пальпации живота перитонеальных явлений не обнаружено. На 3-и сут. внезапно — резкое ухудшение состояния: выраженная бледность кожи, тахикардия до 120 уд. в 1 мин, снижение АД до 60/20 мм рт. ст., тахипноэ до 36 в 1 мин. Начато введение коргликона с 5 %-ным раствором глюкозы, на фоне чего возникло снижение АД до 0 мм рт. ст., дыхание стало прерывистым, вскоре прекратилось, вслед за тем — асистолия. Реанимационные мероприятия в течение 60 мин эффекта не дали.

На вскрытии: кожный покров бледный. В плевральных полостях — выраженные фиброзные сращения. В полости перикарда — около 70 мл прозрачной желтоватой жидкости. Легкие полнокровные, отечные (содержание воды — 87,2 %), с поверхности разреза обильно стекает жидкость. Сердце массой 330 г, миокард на разрезах бледно-коричневый, с небольшим количеством белесоватых рубчиков. Артерии сердца толстостенные, режутся с хрустом, с большим количеством атеросклеротических бляшек, суживающих просветы сосудов на 2/3. Физико-химически: выраженные отечные изменения и гипокалийгистия всех отделов сердца, особенно перегородки, задней стенки и верхушки левого желудочка. Активность КК-MB в плазме трупной крови очень высокая — 492 ЕД · л^–1.

Осложнения лапароскопических холецистэктомий

В последнее время значительные успехи достигнуты в лапароскопических методах проведения холецистэктомии. Однако, к сожалению, уже описаны интра- и послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии (Ярема И.В. и соавт., 1998).

Интраоперационные осложнения:

1. перфорация полых органов;
2. пересечение гепатикохоледоха;
3. клипирование гепатикохоледоха;
4. электротермическое повреждение внутренних органов и желчных внепеченочных протоков;
5. кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей, троакарной раны или из ложа желчного пузыря.

Послеоперационные осложнения:

1. нагноение троакарных ран;
2. образование абсцессов брюшинной полости;
3. кровотечения из ложа желчного пузыря или после прорезывания швов культи пузырной артерии;
4. желчеистечение при недостаточности культи пузырного протока;
5. ущемление сальника в ране передней брюшной стенки;
6. троакарная грыжа;
7. резидуальный холедохолитиаз;
8. посткоагуляционная рубцовая стриктура общего желчного протока.

В. М. Седовым и соавт. (1996) выявлены осложнения у 23 (9,7 %) больных, которым проведена лапароскопическая холецистэктомия. Среди интраоперационных доминирует такое осложнение, как перфорация желчного пузыря (11 набл.), а среди послеоперационных осложнений — желче- и кровотечение из ложа желчного пузыря (6 набл.), гнойные осложнения (4 набл.).

И. А. Корешкин и И. С. Аксельбант (1996) среди причин "трудных" лапароскопических холецистэктомий, кроме таких, как перфорация желчного пузыря, кровотечения из пузырной артерии и "сморщенный" желчный пузырь, выделили так называемые "технические" причины:

• выход из строя клипс-аппликатора;
• негерметичность троакаров;
• выход из строя видеосистемы.