Послеоперационные кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта

Источниками желудочно-кишечных кровотечений могут быть сосуды из области анастомозов, швов желудка и кишечника, хронической язвы (плохо ушитой и сознательно или случайно оставленной) желудка и кишечника, трещин желудка (при синдроме Маллори — Вейса), а также из новообразований, дивертикулов.

У больных циррозом печени во время проведения им реконструктивных вмешательств может возникнуть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Смертельные исходы от кровопотери из сосудов операционного поля описаны при операциях на прямой кишке.

В большинстве этих случаев причины возникновения кровотечений — тактические и технические ошибки хирургов.

Особую группу составляют остро развившиеся эрозии и язвы желудка и кишечника.

В абдоминальной хирургии острые эрозии и язвы наиболее часто возникают после сложных вмешательств на толстой кишке, поджелудочной железе, печени и желчных путях, а также иногда после других операций, например аппендэктомии, грыжесечения.

Пример. Больной П., 37 лет, по поводу семейного диффузного полипоза толстой кишки под кетаминовым наркозом и перидуральной анестезией выполнена субтотальная колопроктэктомия с формированием нижнего илеоректоанастомоза н энтеро-энтероанастомоза. Общая продолжительность операции — 5,5 ч. В послеоперационном периоде гемодинамика нестабильна: АД от 140/80 мм рт. ст. до 90/70 мм рт. ст., ЧСС — 90 — 120 уд. в 1 мин. Нестабильность гемодинамики связывали с гиповолемией (при диурезе 5,2 л внутривенно перелито 4,1 л), а также продолжающимся кровотечением из пресакрального пространства (при промывании этого пространства добиться "чистой" воды не удавалось). Через 8 ч после операции АД — 100/70 мм рт. ст., ЧСС — 112 уд. в 1 мин. Больная жалуется на боли в пояснице и животе, в связи с чем ей в перидуральное пространство введен 1,5 %-ный раствор тримекаина. Ночью больная бесконтрольно выпила 1,5 л воды, утром — жалобы на боли в животе, его вздутие. Радиоизотопным исследованием выявлено накопление препарата в средних отделах брюшной полости. Гематокрит — 0,27. В связи с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение больной через сутки после первой операции выполнена релапаротомия, в брюшинной полости найдено 300 мл геморрагического экссудата. Петли тонкой кишки на всем протяжении раздуты. Из желудка эвакуировано до 1 л измененной крови. Признаков несостоятельности анастомозов не обнаружено. Поскольку назогастральную интубацию и интубацию по Деререру (через гастростому) провести не удалось, больной проведена интубация по Житнюку от терминального отдела до трейцевой связки. По зонду из тонкой кишки выделилось до 1,5 л измененной крови. В послеоперационном периоде — выраженная тахикардия (ЧСС — 140 уд. в 1 мин), тахипноэ (ЧДД — 30 в 1 мин), гипотензия (АД — 100/50 мм рт. ст.), прогрессивное нарастание цианоза. После выполнения санационной фибробронхоскопии дыхание свободное, однако через 30 мин вновь стало клокочущим. Появилась кровянистая мокрота. Несмотря на интенсивную терапию с введением гормонов (преднизолон — 300 мг), на фоне нарастающего цианоза АД коллаптоидно снизилось до 0 мм рт. ст., наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, внутривенное введение растворов адреналина и соды) эффекта не имели. Через 56 ч после первой операции констатирована смерть больной.

На вскрытии: кожный покров бледный, выраженный цианоз ногтевых фаланг кистей. В плевральных полостях по 150 мл жидкости с геморрагическим оттенком. В просвете гортани, трахеи и бронхов пенистая жидкость. Правое легкое массой 830 г, левое — 800 г. Пальпаторно легкие мягко-эластической, "резинистой" консистенции. Физико-химически: выраженный отек легких (содержание воды — 88,2 %). Слизистая оболочка желудка, двенадцатиперстной кишки с эрозиями и крупными пятнистыми кровоизлияниями. В области нижнего илеоректоанастомоза и энтеро-энтероанастомоза — небольшая имбибиция стенки кишок кровью. В просвете тонкой кишки около 100 мл темно-красных свертков крови. Сердце массой 270 г, в его полостях — смешанные свертки кропи. Гематокрит трупной крови из нижней полой вены — 0,4. Гистологически: темноклеточная аденокарцинома прямой кишки с метастазами в печени. В легких — полнокровие, богатый белком внутриальвеолярный экссудат, внутриальвеолярные и интерстициальные кровоизлияния, десквамация альвеолярного эпителия в альвеолы.

Таким образом, у больной множественным полипозом толстой кишки с малигнизацией в прямой кишке хирургическая операция субтотальной колопроктэктомии осложнена развитием желудочно-кишечного кровотечения из эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, а также, по-видимому, из сосудов анастомозов. Смерть наступила от респираторного дистресс-синдрома, клинически проявившегося мембраногенным отеком легких.

По данным К. И. Мышкина и Г. А. Блувштейна (1985), кровотечения из желудочно-кишечного тракта чаще возникают послеопераций на желудке (до 2 % больных), прямой и ободочной кишках (до 1 %).

Источники кровотечений при операциях на желудке — чаще всего плохо ушитые сосуды угла желудка, линии гастроэнтероанастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, язвы (оставленные или просмотренные) двенадцатиперстной кишки или ее культи, а также кардиального отдела желудка. Более редким является кровотечение из ушитых прободных язв двенадцатиперстной кишки или желудка.

Иногда может развиться послеоперационное кровотечение в забрюшинную клетчатку. Источники таких кровотечений — сосуды поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желудка. Повреждение сосудов может произойти во время операций на этих органах, например при затрудненном ушивании культи двенадцатиперстной кишки.

Очень важно при разборе случаев послеоперационного кровотечения установить наличие или отсутствие врожденной или приобретенной геморрагической патологии (гемофилии, болезни Верльгофа и др. ). Недиагностированные в дооперационном периоде такие заболевания могут сыграть роковую роль во время операции или в раннем послеоперационном периоде.