Различают кровотечения из поврежденных сосудов:
- брюшной стенки,
- органов брюшной полости,
- забрюшинного пространства.
При наружном кровотечении кровь изливается из операционной раны сквозь швы, через выпускники или дренажи.
При внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях (брюшинной полости, просвете желудка и кишок) или имбибирует клетчатку и другие ткани.
Иногда кровотечение носит коагулопатический характер.
Пример. У больной Н. , 47 лет, после операции по поводу камня правого мочеточника возник правосторонний гнойный паранефрит. За 23 года, прошедших после этого хирургического вмешательства, больной проведены 22 операции по вскрытию и дренированию гнойного паранефрита, подпеченочных, поддиафрагмальных и внутрипеченочных абсцессов. Во время последней госпитализации в связи с резким ухудшением состояния и появлением болей в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующих в поясничную область, гипертермией до 40 ºС (что расценено как проявление острого панкреатита) проведена ревизия органов брюшной полости. Во время операции обнаружен нагноившийся инфаркт селезенки размерами 3 х 2 х 1 см, тупо и остро рассечены сращения в правой поддиафрагмальной области. Операция проведена на фоне выраженных нарушений системы свертывания крови: толерантность плазмы к гепарину — 310 с, активность фибриназы — 94 %, фибринолиз — 4 %, время свертывания — 3 мин, фибриноген В — (++++). В ближайшем послеоперационном периоде гемодинамика крайне неустойчивая. Инфузионная и симптоматическая терапия эффекта не дали. Через 3 ч после операции АД снизилось до 60 — 40/0 — 10 мм рт. ст., через 7 ч — до 0 мм рт. ст. Мероприятия интенсивной терапии и реанимации безуспешные, через 11 ч после операции констатирована смерть больной.
На вскрытии: "мраморный" вид кожного покрова. В брюшинной полости — 1100 мл жидкой крови темно-красного цвета без свертков. Висцеральная поверхность правой доли печени спаяна с большим сальником и правым изгибом ободочной кишки, на диафрагмальной поверхности — частично рассеченные сращения с диафрагмой, в области спаек — массивные кровоизлияния. В печени (7 — 9-й сегменты) — абсцесс с рыхлыми стенками, размерами 8 х 5 х 3,5 см, заполненный зловонным густым серо-зеленым гноем. В области 4 — 5-го сегментов — массивные разрастания соединительной ткани. Легкие массой 900 г (правое) и 760 г (левое), тестоватые на ощупь, темно-красные, с поверхности разрезов стекает пенистая розоватая жидкость. Селезенка массой 650 г, в верхнем полюсе — инфаркт размерами 2,5 х 1,5 х 1 см, серого оттенка с распадом в центре, а также мелкие множественные инфаркты, пульпа темно-красная, без соскоба. При бактериоскопии в мазках гноя из абсцесса печени — полиморфная, в том числе анаэробная, микрофлора. Гистологически: межальвеолярные перегородки расширены, капилляры их полнокровны, содержат ядра мегакариоцитов и множественные фибриновые тромбы. В почках — рассеянный тромбоз капилляров клубочков.
Таким образом, после ревизии органов брюшной полости у больной развилось массивное внутрибрюшинное фибринолитическое кровотечение из сосудов операционного ноля, послужившее непосредственной причиной смерти через 11ч после операции. Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови, наиболее выраженное в легких, в совокупности с посмертно зарегистрированной гипофибриногенемией (1,2 г · л
–1) свидетельствуют о фибринолитическом характере кровотечения. Наиболее вероятно, что пусковой фактор коагулопатического синдрома на последнем этапе — одномоментное попадание в
кровоток при ревизии брюшинной полости большого количества содержимого абсцесса печени.
