На основе клинико-анатомического анализа 129 летальных исходов после лоб- и пневмонэктомий нами изучена структура причин смерти (патологоанатомический профиль), непосредственных причин смерти (танатологический профиль) и типов терминальных состояний (реаниматологический профиль).
Для оценки динамики структуры осложнений, послуживших непосредственной причиной смерти (танатоморфоза), проведено ретроспективное изучение протоколов патологоанатомических вскрытий умерших в клиниках крупного лечебного учреждения России после операций по поводу злокачественных опухолей (рака), воспалительно-деструктивных заболеваний (абсцессов или гангрены) легких в периоды с 1948 по 1952 г. (45 набл.) и с 1984 по 1989 г. (84 набл.).
На секционном материале выявлена существенная трансформация патологоанатомического профиля за прошедшие годы — изменено соотношение опухолевых и воспалительно-деструктивных процессов в легких. Если в 50-х годах преобладают оперированные по поводу абсцессов или гангрены, то в 80-х годах — соотношение обратное, что можно связать с появлением иного контингента лечившихся.
Особенно наглядны перемены средней продолжительности жизни больных после радикальных операций на легких, которая достоверно (р < 0,01) возрастает.
Это, несомненно, результат улучшения хирургической техники и анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства, а также пред- и послеоперационного ведения больных.
Обращает на себя внимание изменение структуры послеоперационных осложнений (факультативных или облигатных НПС). Если в 50-х годах ведущие осложнения — сердечно-легочная недостаточность, пневмония, плеврит и кровотечение, то в 80-х годах среди смертельных осложнений резко возрастает частота тромбоэмболий легочных артерий и несостоятельности культи бронха.
Удельный вес остальных перечисленных осложнений изменен не столь существенно, за исключением кровотечений, частота которых снижена, главным образом, после операций по поводу рака легкого.
Как в 50-х, так и в 80-х гг. наиболее часто встречаемое после операций на легких осложнение, играющее ведущую роль в наступлении летального исхода, — сердечно-легочная недостаточность. По нашим данным, она осложняет течение послеоперационного периода у каждого второго-третьего умершего после операции больного (от 33,3 до 62,5 %). К сожалению, не представляется возможным проведение более углубленного клинико-морфологического анализа таких летальных исходов в связи с недостаточной информативностью клинических и патологоанатомических материалов в изученных наблюдениях.
Тем не менее, как нами показано ранее, полноценный, ретроспективно проведенный анализ позволяет и в этой достаточно разрозненной группе дифференцировать отдельные формы осложнений (острую легочную, сердечную, почечную недостаточности и т. п.), имеющие клинические и морфологические особенности и требующие проведения соответствующей и достаточно специфической профилактики, интенсивной терапии и реанимации. Кроме этого, по-видимому, часть осложнений объединена в рубрике "сердечно-легочная недостаточность" только потому, что в премортальном периоде она реализована в легочном или сердечном типах терминального состояния.
По нашему мнению, один из путей снижения послеоперационной летальности — проведение своевременной диагностики, этиопатогенетической профилактики, интенсивной терапии и реанимации отдельных видов сердечно-легочной недостаточности. В целом эта проблема требует дальнейшего изучения с применением современных методов биопсийного исследования легких, сердца, печени, почек, других органов и тканей.
Полученные на секционном материале данные свидетельствуют о достоверном снижении за последние годы частоты появления кровотечений после пневмонэктомий по поводу рака легких, что, несомненно, связано с улучшением техники хирургического вмешательства при этом виде патологии легких. В то же время частота этого осложнения после радикальных операций по поводу воспалительно-деструктивных процессов в легких до настоящего времени остается примерно на том же уровне, что и в 50-х годах.
Несмотря на достижения современной хирургии легких, актуальной остается проблема развития послеоперационных пневмоний и плевритов. Они могут возникать как в оперированной, так и в противоположной областях. На исследованном секционном материале в 50-х гг. пневмония более чем в половине, а плеврит почти в каждом четвертом наблюдении осложняют и усугубляют послеоперационный период.
В ретроспективно изученных летальных исходах после радикальных вмешательств на легких пневмония обычно осложняет течение послеоперационного периода в сроки через 5 и более сут. после операций. С нашей точки зрения, часто имеет место гипердиагностика послеоперационных пневмоний, что обусловлено включением в эту группу других нозологических форм, которые клинико-рентгенологически сложно отличить от пневмоний (ателектазы и дистелектазы, инфаркты, синдром острой легочной недостаточности и т. п.).
Другое тяжелейшее осложнение радикальных операций на легких — тромбоэмболия легочных артерий. На исследуемом материале, относящемся к 1948 — 1952 гг. , т. е. к периоду становления таких хирургических вмешательств, данное осложнение выявлено только у одного умершего после пневмонэктомий по поводу множественных абсцессов легких. По нашему мнению, указанное обстоятельство связано с малой продолжительностью жизни больных, когда оперированный умирает от других причин раньше, чем развивается тромбоэмболия.
На материале вскрытий 1984 — 1989 гг. тромбоэмболия легочных артерий выявлена у 10 % умерших после операций по поводу рака легких. Это объясняют наличием у большинства больных раком легких гиперфибриногенемии как проявления тромбофлебитической паранеоплазии. Кроме гиперфибриногенемии нарушения гемокоагуляции характеризуются появлением фибриногена В, увеличением протромбинового индекса, снижением фибринолитической активности и уменьшением времени рекальцификации плазмы.
Возросшая за последние 30 — 40 лет частота тромбоэмболий легочной артерии может быть связана, с одной стороны, с удлинением сроков жизни после операций и с послеоперационной гиподинамией, а с другой — с травматичностью расширенных оперативных вмешательств, ведущих к развитию предтромботических состояний.
Сдвиги танатологического профиля не менее наглядно прослеживаются при анализе непосредственных причин смерти. Если в 50-х годах в их числе доминируют инфекционные, кардиореспираторные и геморрагические осложнения, то в 80-х гг. при некотором снижении удельного веса перечисленных причин резко возрастает частота тромбоэмболии легочных артерий после операций по поводу рака легких.
Кровопотеря как непосредственная причина смерти умерших после пневмонэктомий по поводу рака легких встречается достоверно (р < 0,05) реже, но ее частота остается на достаточно высоком уровне по сравнению с операциями по поводу воспалительно-деструктивных заболеваний легких в 50-х годах.
Таким образом, при радикальных операциях на легких снижение послеоперационной летальности можно достичь путем улучшения диагностики, повышения эффективности профилактики и лечения кардиореспираторных, инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
На секционном материале 1984 — 1989 гг. преобладают умершие после операций на легких по поводу рака, а среди них — скончавшиеся после расширенных пневмонэктомий. Учитывая столь значительный удельный вес этой группы среди умерших после операций на легких, нами проведен ретроспективный углубленный клинико-анатомический анализ летальных исходов после расширенных пневмонэктомий по поводу рака легких.
У умерших после пневмонэктомий наиболее частые основные заболевания — рак и воспалительно-деструктивные процессы в легких. Наиболее частая НПС — пневмония в оставшемся легком (34,8 %). Высокий удельный вес имеют острая сердечная недостаточность (21,7 %), тромбоэмболия сосудов оставшегося легкого (17,4 %) и кровопотеря (16, 3 %).
Оценивая прогностическую значимость последствий расширенных пневмонэктомий, необходимо выяснить предшествующее вмешательству общее состояние больного с учетом сопутствующих заболеваний и его возраста, а также некоторые характеристики таких операций. Сопутствующие заболевания по протоколам патологоанатомических вскрытий достаточно трудно выявлять, так как они часто вообще не получают адекватного нозологического оформления.
На изученном секционном материале у умерших после расширенных пневмонэктомий по поводу рака сопутствующие заболевания (одно и более) выявлены в 89,1 %. Это, видимо, связано с тем, что средний возраст обследованных умерших — 57, 3 ± 2,9 года. Указанные обстоятельства, несомненно, на ход операции влияют отрицательно.
Не вызывает сомнений тот факт, что на показатель послеоперационной летальности прямое влияние оказывает интраоперационная кровопотеря, а также длительность операции. На исследованном секционном материале средняя продолжительность расширенных пневмонэктомий составляет 3,5 ± 0,8 ч, а средняя, учитываемая клиницистами, интраоперационная кровопотеря — 1,1 ± 0,4 л.
Анализ секционного материала показывает, что за последние 30 — 40 лет произошел танатоморфоз при радикальных операциях на легких, обусловленный, с одной стороны, улучшением техники и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, а с другой — удлинением продолжительности жизни оперированных больных.
За последние годы отмечен также рост частоты тромбоэмболий легочных артерий после операций по поводу рака легких, что требует целенаправленного проведения своевременной профилактики, диагностики и лечения флеботромбозов у таких больных. Пожилой и преклонный возраст оперируемых, высокая травматичность радикальных операций на легких, наличие сопутствующих заболеваний требуют более тщательного отбора больных для этих хирургических вмешательств на основе надежной интегральной оценки риска операции.
Изучение реаниматологического профиля (структуры типов терминального состояния — механизмов смерти) показывает, что сердечный тип терминального состояния (ТС) при ОСН и кровопотере составляет соответственно 40 % и 47 %. В наблюдениях, где непосредственные причины смерти — острая легочная недостаточность, тромбоэмболия или пневмония, преобладающий тип ТС — легочный. Высока доля смешанного типа ТС, что во многом связано с нехваткой клинических данных и трудностями танатологического анализа.
Распределение типов ТС в зависимости от сроков наступления летальных исходов после операций показывает, что если в первые сутки после пневмонэктомии преобладает сердечный (левожелудочковый или тотальный) тип ТС, то в последующие дни — легочный тип.
Таким образом, в легочной хирургии следует уделять внимание профилактике сердечного типа терминального состояния, что может служить основой для снижения послеоперационной летальности
