Полисегментарные пневмонии
В случаях, когда во время оперативного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде имеет место нарушение системной гемодинамики, к 4 — 5-м сут. после оперативного вмешательства в легких могут формироваться фокусы полисегментарной пневмонии.
Они гистологически характеризуются скоплением в просветах альвеол всех сегментов легких, в альвеолярных ходах, респираторных бронхиолах преимущественно полиморфноядерных лейкоцитов, а также наличием среди них колоний или отдельных разнообразных микроорганизмов на фоне отечно-десквамативного альвеолита.
Макроскопически в легких при этом иногда обнаруживают пневмонические фокусы, представленные множественными, преимущественно мелкими (до 0,5 см в диаметре), более светлыми по сравнению с остальными участками. Экссудат, стекающий с поверхности разреза легких, мутный, геморрагический. Важным и достоверным признаком пневмонической природы данного фокуса является проба с погружением в воду — кусочек тонет, имея плотность более 1,0.
Эмпиема плевры
Сравнительно частое (до 15 %) и тяжелейшее гнойное осложнение после операций на легких — эмпиема плевры (накопление гнойного экссудата в плевральной полости). Эмпиема плевры развивается обычно вследствие первичной или вторичной несостоятельностей культи бронха.
По данным Ю. В. Бирюкова и соавт. (1985), эмпиема плевры сочетается с бронхиальным свищом в 9,1 %, а с другой стороны, Б. А. Королев и соавт. (1982) указывают, что бронхиальный свищ с эмпиемой составляют 48,5 % всех осложнений, возникающих после радикальных операций на легких. Часто эмпиема сочетается с бронхиальным свищом. Важно отметить, что наличие эмпиемы плевры предрасполагает к возникновению бронхиального свища, а вследствие образования последнего создаются дополнительные условия для инфицирования плевральной полости.
Об эмпиеме как самостоятельном осложнении можно говорить лишь при отсутствии признаков бронхоплеврального свища. Эмпиему плевры выявляют в различные сроки после радикальных операций на легких, но, как правило, ее диагностируют в сроки через 7 — 10 дней после операции. Это связано во многом и с тем, что определить эмпиему плевры рентгенологически в раннем послеоперационном периоде не представляется возможным, поскольку после удаления легкого в течение 1-х сут. в плевральной полости всегда накапливается жидкость.
Существует несколько косвенных рентгенологических признаков, позволяющих предположить инфицирование содержимого плевральной полости (Бартусевичене А. С. , 1989). Это, прежде всего, нарушение сроков организации жидкости в плевральной полости, о чем свидетельствует наличие в ней в течение длительного периода свободного, неосумкованного содержимого и стабилизация остаточной полости после операции. Кроме того, при неосложненном течении послеоперационного периода на 3 — 5-й день в плевральной полости появляется несколько камер с уровнем жидкости. Исчезновение этих камер после их появления в обычные сроки и слияние множественных уровней жидкости в один служат убедительным косвенным симптомом начинающейся эмпиемы плевральной полости.
Имеются клинико-анатомические особенности течения эмпиемы или плевритов (воспаления плевры без наличия уровня экссудата в плевральной полости) различной этиологии.
Стафилококковые плевриты имеют гнойный или некротический характер.
При гнойном воспалении плевра покрыта фибринозно-гнойной пленкой, пропитана гноем, ее волокнистые структуры расслоены и подвержены частичному расплавлению.
Некротический плеврит характеризуется серозно-геморрагическим пропитыванием плевры с гемолизом эритроцитов, распадом лейкоцитов, некрозом клеток и большим количеством микробов в тканях. Воспалительный процесс может распространиться с висцеральной плевры на ткань легкого и с париетального листка на ткань грудной клетки. Весьма нередки при стафилококковых эмпиемах и плевритах вторичные бронхиальные свищи и аррозионные кровотечения.
Стрептококковые плевриты отличаются от стафилококковых более распространенными некротическими изменениями плевры вокруг размножающихся стрептококков. При стрептококковых и стафилококковых эмпиемах и плевритах фибропластические процессы выражены слабо и начинаются только после стихания воспаления.
Синегнойные плевриты. Типичной особенностью воспаления присинегнойных плевритах является резкое усиление проницаемости сосудов, что проявляется отмечаемой в процессе лечения больных обильной серозно-гнойной экссудацией в плевральную полость, а морфологически документируется массивными фибринозными наложениями сине-зеленого цвета, плазмо- и геморрагиями. За счет организации фибрина сравнительно быстро формируются фиброзные спайки, и эмпиема или плеврит могут принимать характер хронического процесса уже к концу 7 — 8-й недели. Это связано с избыточным разрастанием рубцовой ткани из-за поверхностного фибринозно-гнойного воспаления, при котором сочетаются процессы новообразования и разрушения грануляционной ткани.
Эмпиемы или плевриты, вызванные Serratia marcescens, характеризуются своеобразным ярко-красным экссудатом за счет пигмента чудесной палочки.
Эмпиему плевры помогают диагностировать полипозиционная рентгенография, томография, особенно компьютерная, а также фистулография.
При хронической эмпиеме плевральные листки утолщаются, могут пропитываться кальцием, гной сгущается и инкапсулируется, иногда могут образовываться свищи в грудной клетке.
