Л. А. Гиттерман и соавт. (1984) наиболее распространенным и грозным осложнением пневмонэктомии считают несостоятельность культи главного бронха, которая выявлена у 28 из 221 больного. Основным осложнением лобэктомии тоже считают несостоятельность швов культи бронха.
Главные причины возникновения несостоятельности культи бронха:
- инфицирование с нагноением швов и расхождением их;
- распад тканей культи, пораженных опухолевыми разрастаниями;
- распад тканей культи вследствие туберкулезного или другого хронического нагноительного процесса;
- технические погрешности при обработке культи.
По мнению С. Р. Добровольского и М. И. Перельмана (1995), неверное определение границ резекции трахеи и бронхов — одна из наиболее частых скрытых причин несостоятельности культи бронха или трахеального анастомоза. Кроме этого, среди причин возникновения несостоятельности культи бронха важное значение имеет инфекция.
Источники инфекции:
- случайное заражение плевральной полости во время операции;
- распространение инфицированного материала при разрыве стенки абсцесса, каверны и других инфицированных очагов во время мобилизации легкого;
- рассеченные регионарные к инфицированному легкому лимфатические узлы;
- отсеченная культя инфицированного легкого.
Кроме того, благоприятные условия для развития инфекции создаются при невозможности быстрой ликвидации остаточной плевральной полости после сегмент- и лобэктомии. В ряде случаев распространение инфекции из просвета бронха является недостатком хирургической техники, когда оставляют слишком длинную культю, являющуюся слепым мешком, в котором скапливается инфицированный материал. Одна из причин образования свища — некроз культи бронха, возникающий при резком нарушении кровообращения последней.
Первичная несостоятельность культи бронха развивается при недостаточной герметизации культи бронха во время операции. Она, как правило, проявляется в первые же часы и дни после операции. При возникновении первичной несостоятельности культи бронха после частичной резекции оперированное легкое расправляется медленно, не заполняет всю плевральную полость. У таких больных при отсасывании воздуха через дренажную трубку невозможно добиться отрицательного давления в плевральной полости.
Вторичная несостоятельность культи бронха возникает по причине некроза тканей культи, как правило, сосудистого или инфекционного генеза. В таких случаях обычно негерметичность культи бронха выявляют через неделю и более после резекции легкого. Это осложнение также нередко приводит к эмпиеме плевры или утяжеляет течение эмпиемы плевры. Вторичную несостоятельность культи бронха устанавливают при контрольном рентгенологическом исследовании. В таких случаях поднимающийся уровень жидкости в плевральной полости начинает опускаться, расширяться в поперечнике и оттеснять органы средостения в противоположную от места операции сторону (Бартусевичене А. С. , 1989).
Бронхиальные свищи
При широком применении операций с удалением легкого, его долей и сегментов, осуществляемых по поводу рака легкого, хронических неспецифических нагноительных процессов легких и туберкулеза, одно из тяжелых послеоперационных осложнений — образование бронхиальных свищей.
Известно, что один из основных показателей эффективности резекции легкого в течение всего послеоперационного периода — сохранение герметичности бронхиальной культи после удаления легкого или его части. При операциях по поводу злокачественных опухолей легкого проблемой становится решение вопроса о радикальности произведенного оперативного вмешательства.
До недавнего времени бронхиальный свищ с эмпиемой плевры, наблюдавшиеся у 3,5 — 16 % оперированных больных, были основными причинами послеоперационной летальности (Колесников И. С. и соавт. , 1975, Kutschera W. , 1985). Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и плевризации культи бронха. Для его профилактики рекомендуют оставлять короткую культю, сохранять васкуляризацию бронха и как можно меньше его травмировать в процессе выделения и обработки. В настоящее время несостоятельность культи бронха с формированием бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры, как правило, встречают после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.
Различают бронхоплевральный и бронхоплеврокожный послерезекционные свищи. Первый может развиться в первые дни или недели после резекции легкого. Его еще называют ранним бронхиальным свищом. Бронхоплеврокожный свищ образуется в сроки от нескольких недель до 3 мес. после резекции легких. Это поздний бронхиальный свищ, которому обычно предшествует эмпиема плевры (Бартусевичене А. С. , 1989).
Остаточная плевральная полость может образовываться на месте удаленной части легкого у больных, у которых оперированное легкое недостаточно расправлено.
