Осложнения при энтеральном питании

Осложнения чрескожной гастро- или еюностомии

1. Раневая инфекция.
   
   
• Флегмона подкожной клетчатки в месте выхода трубки.
• Абдоминальный абсцесс.
• Может быть предотвращена профилактическим назначением антибиотиков, хотя иногда они могут оказаться малоэффективны.
• Если инфекция передней брюшной стенки вовремя не распознается, в редких случаях развивается некротический фасцит.
  
  
2. Подтекание жидкости вокруг трубки.
   
   
• Незначительная секреция жидкости в месте выхода трубки бывает и в норме. В некоторых случаях может потребоваться замена трубки на более толстую.
  
  
3. Кровотечение из места пункции.
4. Преждевременное удаление трубки больным.
   
   
• При удалении трубки в первые 10-14 дней после наложения гастростомы может произойти расхождение желудка и передней брюшной стенки. Боль­ному не дают есть через рот и проводят исследование с водорастворимым контрастом для выявления экстравазата. При подтекании желудочного со­держимого обычно требуется хирургическое вмешательство. Если трубка удалена спустя 10-14 дней после наложения гастростомы, обычно ее мож­но поставить обратно. Однако кожно-желудочная фистула часто закрывает­ся за 24 часа. Перед возобновлением питания необходимо удостовериться в том, что трубка находится в просвете желудка.
  
  
5. Желудочно-толстокишечный свищ (только после наложения ЧЭГ).
   
   
• Встречается редко. Обычно распознается спустя месяц и более после наложения гастростомы.
• Часто возникает при удалении трубки.
  
  
6. Обструкция пилорического отдела желудка (только при наложении ЧЭГ).
   
   
• Возникает при смещении трубки в желудок.
• Чаще возникает при замене трубки на катетер Фолея. У него отсутствует на­ружный кожный валик, который предотвращает смещение дистального кон­ца катетера.
  
  
7. Гастроэзофагеальный рефлюкс (только при наложении ЧЭГ).
   
   
• Возможно, связан с ослаблением нижнего пищеводного сфинктера.
  
  
8. Разрастание грануляций на коже.
   
   
• Могут возникать боли.
• Лечится прижиганием нитратом серебра (ляписом).

  Уход за чрескожными гастро- и еюностомами

Место пункции должно быть сухим и чистым. Окклюзионная повязка необя­зательна. Из-за постоянного промокания она может способствовать развитию бак­терий.

Раздражение кожи

• Обычно вызвано подтеканием желудочного содержимого.
• Для профилактики раздражения кожи место введения гастростомической трубки должно быть сухим и чистым. Окклюзионную повязку накладывать не следует.

Гастростомия

Преимущества:

• можно осуществить без хирургического вмешательства.

Недостатки:

• не снижает риск аспирации, связанный с замедленным опорожнением желудка.

Еюностомия

Преимущества:

• снижает риск аспирации при замедленном опорожнении желудка;
• отсутствие гастроэзофагального рефлюкса позволяет начать ЭП в раннем послеоперационном периоде.

Недостатки:

• для наложения еюностомы на длительный срок требуется хирургическое (эндоскопическое) вмешательство;
• нельзя применять болюсное (порционное) кормление.

Желудочно-кишечные осложнения

Внезапное появление тошноты, рвоты или диареи после начала зондового кор­мления может объясняться следующими причинами:

1. Несоответствующая температура питательной смеси.
2. Неравномерное или слишком быстрое введение смеси.
3. Бактериальное загрязнение смеси.
   
   
• Во избежание бактериального загрязнения контейнер со смесью не должен оставаться в подвешенном состоянии более 24 часов. Каждые 24 часа следу­ет
  проводить замену питательного тракта и пищевого контейнера. Закрытые системы могут находиться в подвешенном состоянии более 24 часов.
  
  
4. Избыточный рост бактерий в толстой кишке.
5. Реакция на введение гиперосмолярной смеси в желудок.
   
   
• Больные могут переносить смеси с осмоляльностью выше 700 мосмоль/кг, если их введение в желудок осуществляется медленно с помощью насоса.
  
  
6. Несовместимость лекарственных препаратов.

В большинстве случаев диарея при ЭП возникает после введения через зонд растворов антибиотиков или сорбитола. Почти все смеси не содержат лакто­зу. Исследования Пезола и др. показали, что у больных после удаления злокачественных опухолей головы или шеи и средней концентрации альбумина в сыворотке крови менее 28 г/л введение в желудок гипертонических растворов (690 мосмоль/кг) может не вызывать диарею.

Если диарея все-таки развилась, и она наверняка связана с ЭП, в первую оче­редь нужно уменьшить скорость кормления до прекращения диареи. Если скорость уменьшить невозможно, назначается лоперамид. В случае продолжения диареи в ка­ждую 8-часовую порцию питательной смеси можно добавить парегорик (5-20 мл). Последний можно также вводить болюсно через зонд каждые 4 часа.

Снижение секреции холецистокинина приводит к дискинезии желчевыводящих путей и образованию камней в желчном пузыре. Этой проблемы можно избе­жать путем циклического или болюсного кормления.

Легочная аспирация

Проведение зонда через пилорическое отверстие желудка не всегда устраняет опасность аспирации питательной смеси в легкие.
У больных, получающих ЭП в связи с острым нарушением мозгового кровооб­ращения, основной причиной аспирационных пневмоний является аспирация сек­рета задней стенки глотки. Эти случаи аспирации и легочных осложнений обычно не связаны с кормлением, и их нельзя предотвратить подъемом головного конца кровати.

Метаболические осложнения

К наиболее распространенным электролитным нарушениям при ЭП относятся гипернатриемия, гипонатриемия, гиперкальциемия и азотемия. Качественный мо­ниторинг за поступлением жидкости, водным балансом и регулирование содержа­ния электролитов в питательных смесях позволяет избежать этих осложнений. При недостаточном поступлении свободной воды развивается гиперосмолярный метаболический алкалоз. При ЭП также могут наблюдаться синдромы быстрого насыщения и перенасыщения.