Гипергликемия
Если у больного в двух последовательных анализах мочи определяется глюкоза (++ и более) или глюкоза крови составляет 11 ммоль/л, необходимо предпринять следующие шаги:
-
Начальная скорость инфузии глюкозы должна составлять приблизительно 2-3 мг/кг/мин (например, для 25% декстрозы — 40 мл/ч).
-
С помощью тест-системы проверьте взаимодействие препаратов.
-
Проверьте скорость инфузии. Если больной пропустил суточную порцию ПП, попытки “нагнать” этот объем недопустимы.
-
Уточните концентрацию калия в крови. Глюкозурия может быть следствием гипокалиемии и в этом случае корригируется без применения инсулина.
-
Исключите сепсис или другие инфекционные процессы. Гипергликемия может предшествовать повышению температуры. Дефицит хрома у человека подтверждается редко, в литературе сообщается лишь о трех случаях, да и то предположительно. Поэтому маловероятно, чтобы причиной гипергликемии являлся недостаток хрома.
-
При необходимости введения инсулина его начальная доза составляет 1 ЕД на 10 г сухой глюкозы (например, 10 ЕД на литр 10% глюкозы). Следует использовать “скользящую шкалу” инсулина, если 1 ЕД инсулина на 10 г глюкозы не купирует гипергликемию. В следующий флакон ПП можно добавить дополнительный
инсулин. При отсутствии глюкозурии уровень глюкозы крови не следует снижать ниже 8 ммоль/л, поскольку из-за невозможности точного контроля возникает опасность гипогликемии. Если гипергликемия сохраняется несмотря на добавление 2 ЕД инсулина на каждый 1 г глюкозы, скорость инфузии уменьшают. Следует попытаться постепенно снизить дозу инсулина, как только уровень глюкозы стабилизируется на цифрах < 6,6 ммоль/л.
-
Чтобы оценить энергетические потери при глюкозурии, суточный объем мочи умножают на калорийность глюкозы (3,75 ккал/г).
Гипогликемия
-
Гипогликемия может развиться при внезапном прекращении ППП. Поэтому инфузия концентрированных растворов (более 10%) должна прекращаться постепенно.
-
Скорость инфузии уменьшают в 2 раза в течение 15 минут. Затем в течение следующих 15 минут инфузию постепенно прекращают. На этом фоне гипо
гликемия развивается только у отдельных больных. В дальнейшем у таких лиц скорость ПП снижают в течение 45-60 минут. По этой же причине после прекращения инфузии слабо концентрированных растворов глюкозы (< 10%) содержание глюкозы в крови проверяют через 30 и 60 минут.
-
В угрожающих ситуациях ПП следует немедленно прекратить и одновременно начать вливание 10% раствора глюкозы.
-
Иногда
гипогликемия может стать первым признаком сепсиса даже при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза.
Нарушения электролитного баланса
-
Наиболее часто нарушается баланс калия, фосфора и магния. Реже встречаются колебания уровня кальция в крови.
Концентрация этих электролитов может снизиться за счет синтеза белка.
-
Для лечения гиперхлоремического метаболического ацидоза
хлориды Na и К заменяются ацетатными солями. Следует устранить первопричину ацидоза или алкалоза прежде, чем менять состав парентеральных растворов. Помните, что гидрокарбонат натрия не совместим с другими компонентами ПП. Нарушения баланса кальция встречаются реже.
-
Следует избегать частых изменений состава питательных смесей по поводу незначительных отклонений лабораторных показателей. Это повышает стоимость ПП и приводит к неоправданному расходу смесей. Если возможно, дефицит электролитов корригируется путем отдельного болюсного введения через адаптер “piggyback”. При стойких повышенных потребностях в электролитах их добавляют в питательные
растворы. Необходимо установить причину электролитных потерь: назогастральный
зонд,
диарея,
свищи. В этих случаях дефицит электролитов замещается отдельно от парентерального питания. Благодаря постоянному мониторингу удается максимально сократить ятрогенные электролитные нарушения (особенно при изменениях состава ПП).
Повышение уровня азота мочевины крови
Причиной повышения уровня азота мочевины в крови могут быть катаболические процессы из-за недостаточного поступления белков и/или калорий или избыточное поступление белков. Дифференциальная диагностика проводится с обезвоживанием, почечной недостаточностью, желудочно-кишечным кровотечением. При повышении уровня азота мочевины в крови следует пересмотреть лекарственную терапию.
Повышение уровня аминотрансфераз
Через 2-14 дней после начала ПП могут повыситься ACT, АЛТ и/или щелочная фосфатаза (ЩФ). Обычно ACT и АЛТ нормализуются без прекращения ПП. Незначительное повышение ЩФ может сохраняться из-за холестатического эффекта ПП и застоя желчи (встречается у 100% больных, получающих ПП при полном отсутствии естественного поступления пищи в течение 4 недель), калькулезного или некалькулезного холецистита, обменных заболеваний костей. При дефиците цинка уровень ЩФ может быть нормальным и сниженным.
Повышение АЛТ и/или ACT может быть вызвано перекармливанием, избыточным введением глюкозы, жиров, недостатком холина, лекарственными препаратами или предшествующими заболеваниями печени (например хроническим гепатитом). Билирубин у взрослых больных повышается редко. Непродолжительные изменения печеночных тестов обычно остаются без последствий, хотя из-за жировой дистрофии печени могут появиться боли в правом верхнем квадрате живота. У новорожденных ПП вызывает вторичные хронические заболевания печени. У взрослых это происходит только при продолжительности ПП в течение нескольких лет.
Холецистит
Калькулезные и некалькулезные холециститы развиваются у 40% больных, длительно получающих ПП. Большинство желчных камней имеют холестериновую природу. Снижение секреции холецистокинина приводит к гипокинезии желчного пузыря. Спустя 4 недели после начала ППП у 100% больных наблюдается застой желчи. При малейшей возможности необходимо сохранить хотя бы незначительное поступление пищи через рот. Парентеральное введение холецистокинина достаточно дорого и часто сопровождается тошнотой, рвотой и болями в животе.
Замедленное опорожнение желудка
Глюкозо-аминокислотные растворы и жировые эмульсии вызывают замедленное опорожнение желудка и быстрое насыщение. Этот эффект может сохраняться спустя некоторое время после отмены ППП.
Нарушение баланса липопротеинов
Повышение уровня триглицеридов в крови может быть связано с инфузией жировых эмульсий. Концентрация триглицеридов > 250 мг % или 2,5 г/л вызывает поражение ретикулоэпдотелиальной системы. Снижение клиренса триглицеридов наблюдается при почечной недостаточности и использовании циклоспорина. Для цирроза печени это нехарактерно. Нельзя допускать концентрацию триглицеридов >10 г/л, при которой может развиться острый панкреатит. При необходимости можно уменьшить скорость и общий объем инфузии жиров. Однако для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот минимум 2-4% всех энергетических потребностей должны обеспечиваться линоленовой кислотой. Концентрацию триглицеридов в крови определяют через 4-6 часов после окончания инфузии жировой эмульсии. При повышении уровня триглицеридов нужно уточнить время начала вливания и убедиться, что это повышение связано с инфузией жировой эмульсии. В отличие от триглицеридов уровень холестерина при ППП часто снижается, хотя ПП в равной степени воздействует на липопротеины высокой и низкой плотности. Ни одна из известных патологий с этим процессом не связана, хотя пока неясно, как липопротеиды влияют на заживление ран.
Обменные заболевания костей
Остеопения часто встречается у больных, длительно получающих ПП. Это гетерогенное заболевание включает в себя остеопороз и остеомаляцию и сопровождается болями в костях. Обнаружена связь этого заболевания с концентрацией фтора в крови человека. Однако в настоящее время дополнительное введение фтора не рекомендуется. До 1986 г. существовала проблема загрязнения растворов парентерального питания алюминием. При ПП у некоторых больных наблюдается повышение уровня паратгормона и развитие остеопороза. Возможно, это связано с развитием почечной недостаточности или недостаточным поступлением кальция. В то же время у ряда больных отмечается нормальная или пониженная концентрация паратгормона. Этиология обменных заболеваний костей при ПП продолжает оставаться объектом исследований.
Почечная недостаточность
При длительном ПП отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации. Этиология в большинстве случаев неясна, хотя может быть частично связана с избыточным поступлением хрома и системными инфекциями.
Синдром быстрого насыщения
При большой насыщенности питательных смесей или слишком быстром их введении в начальном периоде ПП у больных с тяжелыми пищевыми нарушениями может развиться синдром быстрого насыщения. Концентрация фосфата в крови резко снижается из-за перемещения ионов внутрь клетки и образования АТФ. Это приводит к развитию гемолиза, нарушению сердечной деятельности и нейромышечной дисфункции. Последняя характеризуется потерей чувствительности, судорогами, острым некрозом скелетных мышц и дыхательной недостаточностью. Из-за перемещения внутрь клетки могут резко снижаться концентрации калия и магния в крови. Поэтому калорийность питательных смесей (особенно углеводного компонента) должна повышаться постепенно в течение недели. Уровень калия, фосфата и магния определяется ежедневно. Более безопасно в этот период считается использовать смеси с повышенным содержанием белка.
Слишком быстрое начало ПП может также привести к перегрузке жидкостью, повышению скорости обменных процессов и последующему развитию застойной сердечной недостаточности. Организм человека адаптируется к голоданию путем снижения основного обмена. Если вес больного значительно, ниже идеального, для подсчета пищевых потребностей в начальном периоде используют истинный вес тела. Содержание калорий в суточном рационе должно быть умеренным (30-35 ккал/кг/сут). Возможно, у сильно истощенных больных целесообразно начинать ПП по примеру энтерального питания — с 20 ккал/кг/сут (в расчете на идеальный вес). По возможности, истощенным больным следует проводить непрямую калориметрию, поскольку подсчет калорийных потребностей у этой категории больных может оказаться неточным и повлечь за собой нежелательный исход. В начальном периоде ПП разумно ограничить поступление глюкозы до количества эндогенного синтеза (2 мг/кг/мин или 150-200 г/сут). Это позволяет избежать гипергликемии и гиперинсулинемии, которые вызывают дальнейшее снижение концентрации калия в сыворотке крови. Повышение уровня инсулина в крови усиливает его антидиуретический эффект, что может привести к перегрузке жидкостью и развитию сердечной недостаточности.
Перенасыщение
Питательные смеси, содержащие более 40 ккал/кг ИМТ/сут, не ускоряют синтез белков и тканей. Перенасыщение может приводить к тяжелым метаболическим осложнениям, включая жировую дегенерацию печени, гипергликемию и повышенную продукцию СО2. Последнее может способствовать развитию дыхательной недостаточности, а у больных с резко сниженным дыхательным резервом уменьшает эффективность вентиляции. Могут также возникнуть тяжелые и потенциально опасные для жизни гипофосфатемия, гипокалиемия и/или гипомагниемия.
Морфологические и функциональные изменения кишечника
Атрофия кишечника, непосредственно связанная с проведением ППП при отсутствии энтерального питания или поступления пищи через рот, у человека не описана. Доказано, что при ППП уменьшается высота кишечных ворсинок и повышается проницаемость кишечника. Однако клиническое значение этих процессов для человека в настоящее время не установлено.