Возможны три варианта инфицирования ЦВК: через выходное отверстие на коже, соединительную муфту катетера и через так называемый кластер, фибриновую оболочку, покрывающую наружные стенки катетера в просвете вены.
Катетерный сепсис
Катетерный сепсис является основной проблемой у больных, получающих ПП. Постоянный катетер играет роль проводника для микроорганизмов, находящихся на поверхности кожи. Кроме того, у истощенных и ослабленных больных наблюдается дефицит иммунитета, что делает их легкими объектами для развития инфекции. Соблюдение асептики и протокола по уходу за ЦВК позволяют свести инфекционные осложнения к минимуму.
Оценка лихорадки
-
Если на фоне ПП отмечается
температура выше 38,5°С, необходимо искать локальный источник
инфекции. Причиной повышения температуры могут быть аллергические реакции на компоненты питательных смесей и другие лекарственные
препараты (редко), а также инфицирование растворов (редко).
-
Кровь для посева на бактериальную и грибковую флору (культуральное исследование) берут из ЦВК и периферической вены. Важное значение имеет соблюдение стерильности. Кроме того, необходимы общий анализ крови (с развернутой лейкоцитарной формулой),
анализ мочи и рентгенологическое исследование грудной
клетки.
-
Следует воздержаться от назначения антибиотиков. Исключением являются случаи, когда
инфекция катетера клинически не вызывает сомнений (например
озноб после промывания катетера), высокая температура сохраняется более 8 часов или развивается септический
шок. Парентеральное
питание прекращают, но при необходимости
растворы электролитов можно вводить через новый катетер. Если после прекращения ПП температура снижается, а при его возобновлении вновь повышается, то источником инфекции наверняка является, либо катетер, либо питательный
раствор. Образцы растворов отправляются на культуральное исследование. Необходимо помнить, что сепсис может протекать без повышения температуры или лейкоцитоза. Временный катетер должен быть удален, а его верхушка отправлена на культуральное исследование. Назначаются
антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной аэробной флоры. Эмпирически назначают ванкомицин, аминогликозиды или цефалоспорины 3-го
поколения. Эти антибиотики эффективны против Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, E. coli и большинства других инфекционных возбудителей. Псевдомонады не относятся к типичным патогенам, но во
время ПП могут случайно инфицировать больного. Поэтому к нетипичным возбудителям нельзя относиться как к постороннему загрязнению. Для уточнения диагноза из катетера берут кровь на бактериальный посев с количественным определением инфицирования.
-
Антибактериальную терапию желательно назначать после установления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. Разборчивые к питательным средам грамотрицательные
бактерии могут дать
рост только через 4 дня после посева. Из-за потенциальной токсичности противогрибковой терапии эмпирическое назначение амфотерицина не показано, за исключением случаев, когда
грибы определяются в мазке крови. После документального подтверждения катетерного сепсиса временный катетер нужно удалить и назначить 7-дневный курс антибиотиков. При грибковом сепсисе полный курс амфотерицина составляет 250-500 мг. Можно установить новый катетер и продолжить ПП, если на фоне антибактериальной терапии нормальная температура сохраняется в течение 48 часов.
-
Следует использовать любую возможность для сохранения катетеров типа Хикмана/Бровиака. Часто катетерный сепсис успешно лечится без удаления катетера. Это особенно актуально для больных, которым требуется длительное ППП и у которых возможность использования других венозных доступов ограничена. В этой ситуации курс антибиотиков составляет 14-28 дней. Если
лихорадка сохраняется спустя 72 часа после начала антибактериальной терапии или прогрессирует септический синдром (с развитием почечной, дыхательной, сердечной недостаточности, коагулопатии потребления, эндокардита или эмболии), катетер нужно немедленно удалить. В случае системной грибковой инфекции катетер всегда удаляется. При проведении ППП в домашних условиях антибиотики вводятся не чаще 1-2 раз в день. Медперсонал может научить больного вводить антибиотики самостоятельно.
Инфицирование выходного отверстия катетера и подкожного туннеля
Эти процессы обычно протекают без повышения температуры и лейкоцитоза. Признаками являются местная болезненность при пальпации, гнойный экссудат или гиперемия кожи в месте выхода катетера. Временные катетеры удаляются, а экссудат направляется на бактериологическое исследование. Обычными возбудителями являются Staphylococcus epidermidis и S. aureus. До получения результатов анализов внутривенно назначается ванкомицин. Антибактериальная терапия продолжается 5-7 дней даже при отрицательных результатах бактериального посева. Катетеры типа Хикмана/Бровиака нужно попытаться сохранить. Обычно после 1-2 недельного внутривенного курса ванкомицина приблизительно у 50% больных достигается положительный результат. Необходимо исключить инфекцию подкожного туннеля, через который проходит катетер. Признаками ее являются красная полоса и болезненность кожи над туннелем. В этом случае катетер удаляется обязательно.