Массивной гемотрансфузией (МГТ) называется замещение полного объема циркулирующей крови за 24 часа. Однако в различных ситуациях граница этого определения зависит от тяжести состояния пациента, скорости кровотечения и его последствий. Такая неопределенность предрасполагает к различным подходам в тактике коррекции МГТ. Сочетанная травма, желудочно-кишечные кровотечения, крупные кардиохирургические вмешательства, экстренные ситуации в акушерстве и пересадка печени являются наиболее часто прогнозируемыми показаниями к МГТ. Доля пациентов с МГТ из-за коагулопатии и/или нарушений микрососудистого свертывания колеблется в пределах от 18 до 50%, в зависимости от предшествующего состояния, объема трансфузии и от того, что подразумевают под патологическим кровотечением.
Продолжение ниже ⇓
Патогенез
Нарушения гемостаза во время МГТ зависят от объема трансфузируемой крови, предшествовавших нарушений гемостаза и проводимого лечения. Последствия МГТ часто оцениваются у пациентов при сочетанной травме. К сожалению, практически все исследования являются ретроспективными, а многочисленные исследования о влиянии трансфузии полного ОЦК к настоящему времени устарели. Однако, точно, что нарушения свертывания, обусловленные МГТ, возникают неоднозначно. На развитие коагулопатии влияет как методика замещения кровопотери, так и множество факторов, связанных с общим состоянием пациента.
Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии
Сегодня (за исключением военных ситуаций) редко используются растворы, содержащие функциональные тромбоциты и адекватное количество факторов свертывания. В связи с тем, что спустя несколько дней хранения цельной донорской крови в ней практически не остается функциональных тромбоцитов и мало факторов свертывания, то при массивной кровопотере и трансфузии происходит значительное разведение оставшихся форменных элементов и факторов свертывания. Раньше дилюционную тромбоцитопению определяли как потерю тромбоцитов вследствие диффузной кровопотери во время массивной трансфузии. Сейчас достаточно часто вместо цельной крови применяется плазма, почти не содержащая красных кровяных телец. Разведение элементов гемостаза в первую очередь обусловлено современными реанимационными методиками введения кристаллоидов/коллоидов или плазмы, не содержащей красных кровяных клеток.
Как просто объяснить, так и трудно представить всю ситуацию в приемлемой математической модели. В четко сбалансированной модели нарушения свертывания должны предотвращаться путем трансфузии тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Однако, в действительности все гораздо сложнее. Во-первых, прогнозируемые концентрации их выше. Во-вторых, они значительно варьируют среди пациентов. В одном из них дилюция в отношении тромбоцитов достигает 85%, а в другом 65%. В-третьих, предотвращение микрососудистого кровотечения во время МГТ путем назначения СЗП, не подсчитано и не доказано. Эти исследования ограниченны и имеют недостатки, но все-таки их результаты подчеркивают, что дилюция не является основной причиной продолжающегося кровотечения. Однозначно, то есть только за счет разведения крови, нельзя объяснить весь механизм нарушений свертывания во время МГТ, тем не менее, отчасти его влияние в различных ситуациях неоспоримо. При плановых хирургических вмешательствах дилюционные нарушения свертывания крови достаточно часты. Дефицит факторов свертывания, особенно фибриногена, развивается раньше, чем другие нарушения гемостаза, которые пытаются компенсировать назначением трансфузии СЗП.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
В экстренных ситуациях, сопряженных с МГТ, система свертывания крови находится в состоянии ДВС. Наиболее склонны к возникновению ДВС пациенты с акушерскими кровотечениями, тяжелыми заболеваниями печени, с разрывами аневризм аорты, сочетанными травмами и черепно-мозговой травмой. Действительно, в этих ситуациях явными причинами ДВС являются повреждение тканей и циркуляторная недостаточность. Из поврежденных тканей выбрасывается тромбопластин, стимулирующий образование тромбина. Значительная активация этого процесса приводит к потреблению и критическому уменьшению тромбоцитов, фибриногена, факторов свертывания и их ингибиторов, что активирует фибринолиз. Далее ДВС обостряется циркуляторной недостаточностью на фоне тканевой гипоксии, дисфункции эндотелиальных клеток и печеночного клиренса активированных факторов свертывания.
Гипотермия
При использовании больших объемов внутривенных растворов, которые должны подогреваться до температуры тела, теряется тепло и развивается гипотермия. Даже умеренная гипотермия повышает кровопотерю при плановой артропластике тазобедренного сустава. На модели множественной логической регрессии Kosgriff и соавт. определили, что существует 4 ведущих фактора риска развития коагулопатии: рН < 7,10, температура < 34 °С, количество баллов по шкале тяжести травмы > 25 и систолическое артериальное давление < 70 мм.рт.ст. Для пациентов в гипотермии характерны тромбоцитопатия и замедление ферментативных процессов свертывания. При гипотермии стадии свертывания не соответствуют нормальным, которые наблюдаются при температуре 37 °С in vitro.
Другие факторы
Несмотря на неспецифические изменения в результате дилюции, возмещение объемa СЗП и коллоидами могут привести к специфическим нарушениям коагуляции. Как известно, растворы декстранов нарушают аггрегационнные свойства тромбоцитов. После назначения растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) обнаруживается снижение концентрации фактора VIII - Виллебранда и нарушение функции тромбоцитов. Это наблюдается при использовании, в основном, растворов с высокой молекулярной массой (ММ) и/или медленным метаболизмом растворов ГЭК, которые доступны для применения в Европе. Влияние на процесс образования тромба вливания больших объемов новых плазмозамещающих растворов со средним размером молекул точно не установлено. Применение желатинсодержащих растворов неэффективно in vitro, но в клинических исследованиях их возможное негативное влияние на образование кровяного сгустка еще не доказано.
Изменение гематокрита приводит к нарушению первичного гемостаза, а именно, адгезивных свойств тромбоцитов и их агрегации. У анемичных пациентов время кровотечения увеличивается, независимо от количества тромбоцитов, и снижается при повышении гематокрита. На это могут влиять как физические, так и химические свойства тромбоцитов. Теоретически, увеличение количества тромбоцитов в системном кровотоке повышает их радиальную направленность в сторону эндотелия и взаимодействие с ним. Более того, тромбоциты метаболически повышают родство с коллагеном за счет повышения продукции тромбоксана и выброса АДФ. Таким образом, наличие у пациента тромбоцитопении до развития кровотечения усиливает последнее.
Лечение
Основными принципами являются адекватное возмещение объема кровопотери и восстановление нормальной кислородтранспортной функции крови. Это подразумевает также и терапию нарушений гемостаза, мониторинг центральной температуры, коррекцию гипотермии назначением теплых внутривенных растворов. Несмотря на то, что до сих пор многие ратуют за переливание цельной крови, тем не менее, основным правилом является введение ее компонентов: концентрированной эритроцитарной массы, СЗП и тромбоцитарного концентрата (ТК).
Профилактические компоненты терапии
На основе чисто дилюционной модели было предположено, что недостаточность системы гемостаза может предотвращаться путем систематического введения СЗП и ТК в адекватно инфузируемом объеме и количестве тромбоцитов. В нескольких исследованиях отмечена неэффективность такого подхода; из них только одно было проспективным и рандомизированным. В большинстве работ предлагается восполнять потери компонентов крови по лабораторным показателям коагулопатии, а не использовать их профилактически, так как это точно не соответствует предполагаемой кровопотере.
Можем ли мы полагаться на клинические данные?
В литературе приводится масса удивительно разноречивых сведений по частоте развития микрососудистых кровотечений, которые обозначаются как «патологическое хирургическое кровотечение». Клинически оценить микрососудистое кровотечение очень трудно. Но никто не должен быть уверен до начала лечения, что оно прекратится самостоятельно.
Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза?
Следует обратить внимание на два момента. Во-первых, лабораторные тесты требуют времени. Отсрочено полученные результаты могут стать серьезной проблемой даже при простых исследованиях, таких как протромбиновое время (ПТВ) и активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ). Во-вторых, прогнозируемые показатели этих тестов не так уж хорошо знакомы. Существует ли статистически установленная взаимосвязь между микрососудистым кровотечением и достаточностью этих лабораторных тестов? Кровотечение из микрососудов возникает при различных показателях количества тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена. В большинстве современных руководств критическими показателями хирургического кровотечения являются ПТВ и АЧТВ, превышающие норму в 1,5 раза после трансфузии СЗП и количество тромбоцитов ниже 50 г/л (у нейрохирургических пациентов - ниже 100 г/л) после трансфузии ТК. Различные показатели ПТВ и АЧТВ в зависимости от типов анализаторов и используемых реагентов могут повлиять на принятие терапевтического решения при хирургическом кровотечении.
Дополнительные подходы
Практически должны приниматься во внимание только подсчет замещаемого объема, клинические наблюдения и их данные и, если возможно, тесты коагуляции. Если есть значительные нарушения в результатах лабораторных тестов при отсутствии клинических проявлений кровотечения, необходимо использовать СЗП и ТК до появления последних. Если после замещения одного объема кровотечение усиленно продолжается, то обязательно следует назначать СЗП и ТК. Обычно количество тромбоцитов подсчитывается быстро, что делает возможным быстро принять решение о трансфузии ТК, в то время как СЗП должна назначаться, опережая получение данных лабораторного исследования свертывающей системы. При плановых хирургических вмешательствах свежезамороженная плазма может быть использована в первую очередь при массивной кровопотере, а ТК назначается только после теста количества тромбоцитов. СЗП используется в первую очередь в качестве объема экстренного возмещения.
Необходимо более точное определение МГТ для уяснения клинических рекомендаций по коррекции нарушений гемостаза и их профилактики. Коагулопатии вследствие МГТ развиваются по многим причинам. Гипотермия и ДВС при травме часто приводят к микрососудистым кровотечениям, в то время как дилюционная коагулопатия в основном развивается при плановой хирургии. Неоспоримым положением терапии нарушений гемостаза является восстановление тканевой оксигенации и коррекция гипотермии, а использование компонентов донорской крови противоречиво. При травме кровотечение обусловлено тромбоцитопенией, которая в первую очередь должна компенсироваться, а при плановых хирургических вмешательствах необходимо возмещать дилюционный дефицит факторов свёртывания. Однако, из-за разнообразия терапии последнего дать удовлетворительные рекомендации по использованию каких-либо компонентов крови в каждом конкретном случае очень трудно.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.
