Серологическая диагностика
Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования.
Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ.
Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который дает в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37°С.
Молекулярные методики чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii.
Факторы риска и летальность
Согласно данным анализа множественной логистической регрессии, нейтропения, длительная катетеризация центральных вен, кандидозная колонизация, массивная антибиотикотерапия и гемодиализ являются независимыми факторами риска диссеминации кандидоза. Интенсивность кандидозной колонизации, на которую указывает соотношение числа некровяных колонизированных Candida участков к общему числу проб, была больше у пациентов, у которых позже инфекция развилась. При диссеминации процесса грибковой инфекции летальность является самой высокой среди всех инфекционных агентов в ОИТ. Причинами этому являются тяжесть заболевания, сопутствующая патология, трудности ранней диагностики и ограниченная по эффективности терапия.
Общие показатели летальности колеблются в пределах от 25% до 60% в зависимости от вида исследований и исследуемой популяции. Общая летальность критических больных с кандидемией без нейтропении составила 56%. Частота составила 1 пациент на 500 поступавших в ОИТ. При наличии кандидемии оценка по APACHE > 20 баллов соответствовала большей летальности. Проведение «раннего» лечение (< 48 часов от начала кандидемии) повышало вероятность выживания.
Штаммы Aspergillus являются второй наиболее частой группой грибковых патогенов, преимущественно поражающих легкие, и приводящих к летальности, достигающей 100%. С Aspergillus связывают более 13% всех летальных исходов после трансплантаций. Заболевание становится инвазивным у пациентов, которые в течение первых 6 месяцев после трансплантации стали колонизированы A.Fumigatus.
Лечение
Профилактика: системные профилактические мероприятия не рекомендуются пациентам общего хирургического профиля. В некоторых центрах трансплантации печени противогрибковая профилактика проводится. Флюконазол профилактически эффективен у реципиентов костного мозга и у раковых больных с нейтропенией.
Высокий уровень летальности при кандидемии, трудности в прогнозировании диссеминации кандидоза при отсутствии лечения или при назначении системно менее токсичного противогрибкового препарата флюконазола - все это приводит к неизбежному возникновению эпизодов кандидемии, требующей эффективного лечения.
Амфотерицин В используется при системной грибковой инфекции в течение не менее 30 дней. Этот полиеновый препарат обладает очень широким противогрибковым спектром активности. Рекомендуемые дозы: 0,3-0,7 мг/кг/день в течение от 7-10 дней до 2 недель. Наблюдались токсические осложнения в виде лихорадки, озноба, тошноты, рвоты, гипотензии и поражения канальцевого эпителия почек. Токсичность может быть снижена предварительным назначением натрийсодержащих препаратов (инфузия 500 мл физиологического раствора) или пентоксифиллина.
Липосомальные препараты амфотерицина В обладают таким же спектром противогрибковой активности, но менее токсичны и могут назначаться в больших дозах. В настоящее время используется три препарата этой серии. Abelcet® (комплекс амфотерицина с крупными липидами, ABLC), структура которого представляет собой коллоидную ленту. Препарат быстро выводится через печень и селезенку, так как имеет высокую молекулярную массу (11000 нм), поэтому в крови его концентрация низка.
AmBisome® (однослойный липосомальный амфотерицин В, LAMB), представляет собой мелкие липосомальные сферы диаметром 80 нм. Это позволяет препарату находиться в крови в большой концентрации, избегая тотального фагоцитарного захвата его макрофагами.
AmphociB (коллоидно дисперсный амфотерицин В, ABCD) состоит из коллоидных дисперсных дисков. Для него характерна меньшая пиковая концентрация в крови, чем у амфотерицина В, но значительно дольше период полураспада.
Флюконазол - противогрибковый триазол флюконазола все шире используется при лечении кандидемии. Механизм действия основан на блокировании биосинтеза стерола за счет ингибиции фермента цитохрома Р450 грибков. Обладает высокой биодоступностью и не зависит от кислотности желудочного сока. Возможно внутривенное применение. Предпочтителен при патогенной Candida albicans.
Однако флюконазол неактивен в отношение нитчатых грибков и мало эффективен в отношение Candida cruse. Рекомендуемые дозы широко варьируют в зависимости от страны, в которой используется препарат. Отмечено развитие невосприимчивости Candida albicans и Candida glabrata при длительном использовании препарата. Обычной дозой в странах Европы считается 400 мг в день, и при кандидемии терапия продолжается в течение 10-14 дней. Vincent и соавт. рекомендуют терапию флюконазолом начинать с 600-800 мг/день внутривенно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 400 мг/день или продолжение в/в инфузий в такой же дозе.
Флюцитозин используется при тяжелой гематогенной инфекции в комбинации с амфотерицином В или флюконазолом. Уровень его концентрации в крови должен мониторироваться, так как имеются сообщения о его миелотоксичности. Флюцитозин должен назначаться при тяжелых инфекциях, вызванных C.lusitania или С.glabrata.
Сопротивляемость
В большинстве случаев кандидемия вызывается С.albicans, но при профилактической терапии флюконазолом часто наблюдается С.albicans кандидозная инфекция. Это имеет важное значение, так как штаммы Candida не albicans вида становятся невосприимчивы к терапии противогрибковыми препаратами, содержащими азоловую группу.
Перспективы
Повышение частоты возникновения системной грибковой инфекции, в основном Candida, не только у пациентов с иммунодефицитными состояними, но и у всех пациентов в ОИТ, а также рост заболеваемости и смертности убеждают в соблюдении осторожности с этими патогенами, особенно учитывая развитие сопротивляемости инфекции к азолсодержащим лекарственным препаратам, которые стали широко использоваться. Трудности при диагностике диссеминированного кандидоза требуют тщательной идентификации пациентов с высоким риском развития инфекции и раннего использования профилактического лечения. Candida может являться причиной нозокомиальной инфекции. Универсальные профилактические противоинфекционные мероприятия, например, мытье рук, позволяют снизить вероятность возникновения нозокомиального инфицирования.
Возникновение одного или более случаев аспергиллеза в ОИТ должно немедленно возбудить поиск инфекции в вентиляционной системе и других потенциально возможных источниках спор этого патогена.
Тщательный контроль за проведением культуральных проб у пациентов с высоким риском развития грибковой инфекции способствует ранней диагностике грибковой инфекции. Роль противогрибковой профилактической терапии у пациентов в ОИТ без нейтропении остается вопросом споров.
