Клиническое прогнозирование тромбоэмболии лёгочной артерии

Хотя диагностическая значимость отдельных объективных симптомов, признаков и лабораторных исследований ограничена, для выявления клинической вероятности ТЭЛА может быть использована эмпирическая или составленная по правилам прогнозирования совокупность этих данных. Полученные результаты позволяют провести предварительное определение вероятности патологии еще до получения результатов дальнейших методов объективного обследования, которые в свою очередь обеспечивают расчет окончательной вероятности.

В исследовании PIOPED опытные клиницисты разделили вероятность ТЭЛА на низкую (0-19%), промежуточную (20-79%) и высокую (80-100%); при этом не использовался стандартизированный клинический алгоритм диагностики. ТЭЛА была диагностирована у 68% пациентов с высокой клинической вероятностью патологии и лишь у 9% отнесенных к группе низкой вероятности. У больных, отнесенных к промежуточной группе (составившей 64% от общего числа пациентов), распространение патологии было равно 30%. Сочетание высокой клинической вероятности с положительными результатами вентиляционно-перфузионного сканирования (ВПС, V/Q-сканирование) в 96% подтверждали наличие ТЭЛА, в то время как низкая клиническая вероятность на фоне неубедительных результатов V/Q-сканирования в 97% случаев свидетельствовали об отсутствии патологии. К сожалению, около 75% больных, вовлеченных в исследование PIOPED, не вошли в вышеуказанные клинические категории и не были подвергнуты ВПС. Прочие комбинации клинических данных и результатов V/Q-сканирования имели низкую диагностическую ценность.

В Канадском многоцентровом проспективном исследовании вероятность ТЭЛА также была классифицирована как низкая, промежуточная и высокая. Разделение произведено на основании стандартизированной клинической модели, включающей оценку имеющихся симптомов и факторов риска ТГВ, а также наличие или отсутствие альтернативного диагноза, по крайней мере, близкого к ТЭЛА. В план исследования входили V/Q-сканирование, выявление ТГВ с помощью серийного КУСГ-исследования. Применение легочной ангиографии и флебографии нижних конечностей было ограничено группой пациентов, в которой неинвазивные методики исследования дали неубедительные резуль­таты. 

Суммарная распространенность ТЭЛА составила 17% (у 217 больных из 1239). Частота патологии в группах с низким, промежуточным и высоким значением предварительной вероятности составила, соответственно, 3, 28 и 78%. У 665 пациентов, где ТЭЛА была исключена, клиническая вероятность патологии была низкой или промежу­точной, результаты V/Q-сканирования неубедительными, а серийное проведение КУСГ не выявило признаков ТГВ, риск развития эмболии в ближайшие 3 месяца составил 0,5% (у 95% показатели варьировали от 0,1 до 1,3%). Риск оставался на том же уровне и у пациентов с отрицательными результатами ВПС (0,6%). Только у 46 (4%) из 1239 больных для подтверждения диагноза потребовалось проведение флебографии или пульмоноангиографии.

В сопроводительном письме канадские исследователи привели оценку чувствительности и специфичности метода быстрого определения D-димера в цельной крови на примере 1177 пациентов с предполагаемой ТЭЛА.

Кроме того, в данное исследование были включены подгруппы больных с низкой клинической вероятностью патологии и диагностически незначимыми результатами ВПС. У 703 больных, отнесенных к группе низ­кого предварительного клинического риска ТЭЛА, коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,27, а окончательная вероятность - 1,0% (95%: 0,3 - 2,2%). Данный показатель имел схожее значение и у 698 пациентов с диагностически незначимыми результатами ВПС: коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,36; соответствующее значение окончательной вероятности патологии - 2,8% (95%: 1,4 - 4,8%). Ни один из больных, у которых на основании применения диагностического протокола неинвазивных исследований диагноз ТЭЛА предполагался маловероятным, не умер в течение последующих 3 месяцев вследствие данной патологии. Было сделано заключение, что у пациентов с сочетанием отрицательных результатов D-димер теста и низкой предварительной вероятностью патологии или диагностически незначимыми результатами V/Q-сканирования можно без опасений воздержаться от проведения антикоагулянтной терапии.

Необходимо интерпретировать результаты двух вышеприведенных исследований с некоторой осторожностью, поскольку:

Реальная частота ТЭЛА была значительно ниже, чем в прочих проспективных исследованиях.

Диагностическая значимость многократной КУСГ была чрезвычайно низкой (результат получен у 14 из 679 пациентов, или 2%), что таким образом ставит по сомнение экономическую целесообразность применения данного метода.

Чувствительность метода исследования D-димера (85%) оказалась удручающе низкой по сравнению с данным .показателем у метода ELISA.

Недавно проведено проспективное исследование исходов, направленное на подтверждение диагностического протокола, применяемого при подозрении на венозную тромбоэмболию (ТГВ или ТЭЛА). Последний включал в себя оценку клинического риска патологий, быстрое определение D-димера методом ELISA, однократное проведение КУСГ и V/Q- сканирование. Венозная тромбоэмболия была исключена на основании отрицательного результата D-димер теста у 286 (31%) из 918 пациентов, между тем как у 157 пациентов (17%) КУСГ нижних конечностей подтвердило диагноз.

Кроме того, отсутствие данной патологии предполагалось у больных с низким клиническим риском ТГВ и отрицательными результатами КУСГ (26%), а также у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и диагностически незначимыми результатами ВПС (12%). Сканирование легких имело диагностическую значимость при исследовании 80 из оставшегося числа пациентов (не показало изменений у 37; высокая вероятность ТЭЛА в 43 случаях). Таким образом, установление диагноза, или, напротив, исключение ВТЭ оказалось возможным у 866 пациентов из всего количества вовлеченных в исследование. Результаты диагностического протокола показали, что у пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию, трехмесячный риск ТЭЛА составил 1,8% (95%: 0,9 - 3,1).

Хотя результаты исследования и оказались впечатляющими, необходимо отметить, что предложенная диагностическая тактика применима только при обследовании пациентов с подозрением на ВТЭ в амбулаторных условиях отделений неотложной помощи. В случае использования данного протокола у госпитализированных пациентов, вероятная эффективность как D-димер теста, так и КУСГ будет меньше. Кроме того, в представленных выше исследованиях ТГВ по диагностическим соображениям и целям рассматривался как эквивалент ТЭЛА. Данные обстоятельства могут оказать возможный нежелательный эффект на процесс прогнозирования. Фактически, результаты долгосрочного популяционного исследования указывают на то, что:

Частота выживаемости после ВТЭ (в частности, после ТЭЛА) значительно меньше предполагаемой величины в группе пациентов одного возраста и пола.

Риск ранней смерти (в течение трех месяцев после установления диагноза) у пациентов с подтвержденной ТЭЛА в 18 раз превышает данный показатель у больных с изолированным ТГВ.

Таким образом, у любого пациента с подозрением на ТЭЛА все усилия должны быть направлены на подтверждение или исключение этого диагноза.

Исследование PISAPED было разработано с целью определения чувствительности и специфичности перфузионного легочного сканирования (без отображения вентиляционного компонента) у пациентов с подозрением на ТЭЛА. Чувствительность и специфичность типичной для ТЭЛА картины вентиляционно-перфузионного сканирования (одиночные или множественные клиновидные дефекты перфузии) составила, соответственно, 86 и 93%.

Был разработан клинический диагностический алгоритм, включающий распознавание трех симптомов (внезапно начавшаяся одышка, боли в груди и резкая слабость или потеря сознания) и их сочетания с одним или несколькими объективными изменениями. К последним отнесены ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка, рентгенологическая картина очагового обеднения сосудистого рисунка, ампутации одной из артерий корня (ворот) легкого или инфарктоподобных легочных уплотнений. Комбинация трех вышепредставленных симптомов (в различных сочетаниях) и как минимум одного из приведенных ЭКГ - и рентгенологических признаков отмечена у 164 (81%) из 202 пациентов с ангиографически подтвержденным диагнозом ТЭЛА и лишь у 22 (7%) из 298 с исключенной патологией. В рабочей группе, состоящей из 250 последовательно оцененных на предмет вероятной ТЭЛА пациентов, значение чувствительности и специфичности предложенного алгоритма составило, соответственно, 84 и 95%. На основании данного диагностического алгоритма значение клинической вероятности ТЭЛА было разделено на высокое (90%), промежуточное (50%) и низкое (10%).

Легочная ангиография использована в качестве стандартного метода диагностики у 583 пациентов, при этом положительная предсказательная ценность сочетания высокого или промежуточного значения клинической вероятности ТЭЛА в сочетании с типичными результатами ВПС составила 98%. При сочетании низкого значения предварительной вероятности в комплексе с нетипичными изменениями при ВПС отрицательная предсказательная ценность подобного сочетания составила 99%. У пациентов с дискордантными отношениями клинической вероятности и результатов ВПС (119 из 583, или 20%) распространенность ТЭЛА варьировала от 10 до 71%.

Таким образом, было показано, что стратегия неинвазивной диагностики, основанная на сочетании стандартизированной оценки клинической вероятности и ВПС, позволяет максимально ограничить показания к выполнению ангиографии у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

При использовании представленной диагностической тактики число пациентов, подтверждение диагноза у которых требует применения ангиографии, будет, несомненно, больше, чем сообщалось в вышеупомянутых проспективных исследованиях. Тем не менее, заслуживают внимания факты, перечисленные ниже.

Целью исследования PISAPED была оценка неинвазивной диагностики ТЭЛА, но не ВТЭ. 

Распространенность ТЭЛА (40%) оказалась существенно выше, чем в прочих исследованиях. Большинство пациентов (> 80%) были госпитализированы и включены в исследование в одно и то же время.

Около половины всех больных перенесли в недавнем прошлом оперативное вмешательство или травму, 25% имели предшествующие сосудистые заболевания (в том числе инсульты и ОИМ), а около 20% - активные злокачественные образования.