Беременность вызывает значительные анатомические и физиологические изменения в организме матери. Происходящие процессы адаптации направлены на обеспечение возрастающих метаболических потребностей плода и подготовку организма к родам. Изменения со стороны системы дыхания, кровообращения и желудочно-кишечного тракта имеют большое значение при выполнении СЛР и определяют необходимость введения специальных стандартов ведения беременных с остановкой кровообращения.
Анатомические и физиологические изменения во время беременности
Изменения в сердечно-сосудистой системе
Происходит увеличение объема циркулирующей крови, достигающее в течение третьего триместра 35%, при этом увеличивается объем плазмы (на 50% за время нормального течения беременности) и эритроцитов (на 20%). Более выраженное увеличение объема плазмы ведет к относительному снижению числа эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокрита. Причиной изменения объема плазмы крови является увеличение образования альдостерона, происходящее под влиянием плацентарного лактогена, а также действие прогестерона и эстрогенов, в то время как увеличение объема эритроцитов связано с нарастающей активностью эритропоэтина.
Возникающее нарастание сердечного выброса связано как с увеличением ЧСС (на 17%), так и ударного объема (на 27%). Несмотря на увеличение сердечного выброса, артериальное давление снижается в связи с уменьшением периферического сосудистого сопротивления (на 20%). Наряду с этим, критическим моментом, определяющим значение сердечного выброса во время беременности, является положение матери. Вышеприведенные значения соответствуют измерениям, выполненным в положении на боку. Положение на спине у многих женщин во время доношенной беременности ведет к полному или почти полному сдавлению нижней полой вены, что сопровождается депонированием до 30% ОЦК в нижней половине туловища. С этим связано значительное (достигающее 40%) падение сердечного выброса. В подобных условиях возврат венозной крови происходит при участии внутрикостных позвоночных, паравертебральных, овариальных вен и венозных сплетений эпидурального пространства.
Изменения в системе дыхания
Во время беременности потребление кислорода и продукция С02 нарастают на 60%, что направлено на покрытие метаболических потребностей плода, матки и плаценты, а также связаны с увеличением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Растущая матка смещает диафрагму в головном направлении (на 4 см). Несмотря на увеличение передне-заднего и поперечного размеров грудной клетки ограничение подвижности диафрагмы приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) на 20%. В положение на спине происходит еще более выраженное снижение ФОЕ. Поскольку во время беременности объем закрытия не изменяется, снижение ФОЕ может сопровождаться право- или левосторонним шунтированием. Последнее особенно выражено в положении на спине и/или у женщин с ожирением. Сочетание возросшего потребления кислорода (VU2) и сниженной ФОЕ ведет к характерному для беременных быстрому снижению содержания кислорода артериальной и венозной крови при возникновении гиповентиляции.
Связанные с беременностью гормональные изменения усиливают центральный респираторный драйв и, как следствие, приводят к увеличению минутной и альвеолярной вентиляции (на 50% за период беременности). Последнее скорее вызвано ростом дыхательного объема (на 40%), чем частоты дыхания (на 10%). Прирост вентиляции превышает нарастание продукции СОа, вследствие чего происходит снижение РаСОа и возникает респираторный алкалоз. Подобный сдвиг КЩР отчасти компенсируется увеличением выделения бикарбоната почками, что приводит к снижению его уровня в плазме. Состояние гипокапнии и респираторного алкалоза, в котором находится организм матери, облегчает выведение СО2 из крови плода. Таким образом, гиперкапния у матери может привести к фетальному ацидозу.
Полнокровие и усиление васкуляризации верхних отделов дыхательных путей является причиной их набухания и отека. В дополнение к таким явлениям, как увеличение размеров молочных желез, подобные изменения у беременных могут весьма затруднять выполнение интубации. Трудности определяются уменьшением диаметра трахеи и повышенной склонностью к развитию кровотечения вследствие случайной травмы верхних дыхательных путей.
Изменения функции желудочно-кишечного тракта
Во время беременности увеличенная матка смещает желудок кверху, к левому куполу диафрагмы. Кроме того, происходит ротация желудка на 45° вправо и изменение угла, образованного его осью и пищеводом.
В результате этих изменений, а также перестройки гормонального статуса происходит повышение внутрижелудочного давления на фоне снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это облегчает развитие регургитации, что часто проявляется в виде изжоги, столь характерной для периода беременности. В современной литературе имеются сообщения об отсутствии у беременных изменений со стороны рН и объема желудочного содержимого.
Фармакологические особенности
Во время беременности могут наблюдаться изменения процессов биотрансформации и механизмов распределения лекарственных препаратов. Изменения фармакодинамики и кинетики в значительной мере обусловлены увеличением объема плазмы и изменениями концентрации ряда связывающих белков.
Применительно к беременным фармакологические особенности касаются и тех препаратов, которые часто используются при проведении специализированных мероприятий, направленных на поддержание жизни. К ним относятся, например, местные анестетики, способные усиливать ацидоз у плода, или р-блокаторы, которые могут вызывать фетальную брадикардию. В то же время, насколько нам известно, сообщения о возникновении нежелательных реакций со стороны плода в случае применения этих препаратов во время реанимационных мероприятий отсутствуют.
Вазопрессоры, применение которых представляет собой ведущий компонент реанимационных мероприятий, особенно а- и р-адренергические препараты, могут быть причиной возникновения маточно-плацентарной вазоконстрикции, приводящей к снижению доставки кислорода и выделения С02 у плода. В связи с этим подержание у матери достаточного сердечного выброса и объема циркулирующей крови является определяющим моментом адекватности маточно-плацентарного кровотока, способного обеспечить необходимую для плода скорость газообмена.
Остановка кровообращения у беременных: алгоритмы ведения
В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообращения у беременной необходимо произвести смещение матки влево, что позволяет устранить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним относятся: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование специального «клина» (т. е. плотной подушечки, подкладываемой под правый бок), реанимационного «клина» Cardiff или простого «ручного клина». Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит коленями на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах. При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками.
В случае, если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемости как новорожденных (при гестационном сроке > 25 недель), так и самой матери. Действительно, беременная матка, вызывая в положении на спине обструкцию нижней полой вены, а при наклоне влево ограничивая силу давления на грудину, препятствует эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого, увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ (IPPV). Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа. Как следствие, должно происходить повышение «сердечного» выброса.
В связи с быстрым падением содержания кислорода артериальной крови и высоким риском аспирации при возникновении апное необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.
В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременности особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.
Внутривенное назначение бикарбоната натрия в течение многих лет было своего рода краеугольным камнем СЛР. Однако, в настоящее время общепринято мнение, что причиной возникающего на фоне остановки кровообращения ацидоза служит связанное с падением региональной перфузии снижение клиренса образующегося в тканях СО3. Таким образом, основным направлением коррекции КЩР во время остановки кровообращения является восстановление адекватной перфузии и вентиляции. Применение бикарбоната натрия лишено каких-либо преимуществ. В случае беременных женщин ионы бикарбоната очень медленно проникают через плаценту. Применение препарата с целью коррекции метаболического ацидоза на фоне спонтанного дыхания сопровождается нормализацией РСО2 в крови, что ведет к устранению респираторной компенсации (гипервентиляции) со стороны организма матери. Это приводит к повышению РСО2 в крови плода, поскольку плацентарный барьер препятствует проникновению бикарбоната в фетальный кровоток. На фоне подобных изменений ацидоз плода усугубляется. Если же бикарбонат по каким-либо причинам все-таки был использован, то с целью избежания потенциально вредного влияния на плод минутный объем проводимой во время СЛР респираторной поддержки должен быть увеличен. На основании вышеперечисленных доводов формальное использование бикарбоната во время проведения СЛР у беременных женщин не представляется показанным и более того, может быть потенциально вредным. Исключением из этого правила является остановка кровообращения, возникшая на фоне гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Использование лабораторного анализа газового состава артериальной и венозной крови может быть полезным при выборе тактики применения буферных растворов.
Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности (на поздних ее сроках), требуют введения специальных принципов подхода к СЛР. Необходимые моменты включают левостороннее смещение матки и активную тактику в отношении защиты дыхательных путей, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут, и, иногда, необходимость в изменении дозировок лекарственных препаратов и объемов вводимых жидкостей. В целом, именно оптимизация условий оказания помощи матери определяет улучшение исхода в отношении жизни и здоровья плода.
