В приложении к амбулаторной хирургии эффективен ряд методов региональной анестезии. Выбор методики должен производиться с учетом характера планируемого вмешательства. Большое значение имеет длительность развития блока. В течение времени, необходимого для наступления действия блока, больной не должен находиться в операционной.
Наличие специальных, находящихся вне операционного блока, палат для выполнения региональной анестезии является необходимым, поскольку:
- можно работать с большим объемом пациентов и повысить их оборот
- выполнение блокады непосредственно перед началом планируемого вмешательства обеспечивает так называемое «время выдержки» (по меньшей мере, 20 минут), необходимое для полного развития эффекта местного анестетика
- необходимо на раннем этапе распознать любые погрешности в технике блока, что позволяет на момент доставки пациента в операционную заранее принять решение о необходимости выполнения дополнительной блокады или перехода к общей анестезии.
Блок должен обеспечивать продленную резидуальную анестезию в послеоперационном периоде, что сводит к минимуму потребность в системных анальгетиках. Конечность с остаточным моторным блоком должна быть должным образом защищена до полного его разрешения. Суть политики «быстрого ведения» больного подразумевает максимальное снижение времени, необходимого для восстановления исходного состояния пациента и отправки его домой. Практически для всех выполняемых в амбулаторных условиях вмешательств существуют соответствующие методы региональной анестезии.
Стратегии лечения послеоперационного болевого синдрома
Методы купирования послеоперационной боли в амбулаторной хирургии должны соответствовать ряду требований, к которым относятся эффективность, безопасность, минимальное число побочных эффектов. Они должны способствовать восстановлению пациента после основной анестезии; необходимо, чтобы больные могли легко применить их самостоятельно, уже находясь дома. Анальгезия должна обеспечивать возможность повседневной, «нормальной» деятельности, а в случае, если последняя сопровождается болевыми ощущениями, может быть дополнительно усилена. При неэффективности предписанного анальгетика должны быть доступны дополнительные методы обезболивания (так называемая «анальгезия спасения»). Использование достаточно высоких доз официальных, предназначенных для домашнего приема, болеутоляющих препаратов может улучшить контроль над болью, облегчить мобилизацию и обеспечить нормальный сон. Необходимо в письменном или устном виде осведомить пациентов о необходимости самостоятельного купирования болей и контроля над ними. Оперированные амбулаторно больные с выраженным болевым синдромом не всегда принимают назначенные анальгетики, как предписано, и самостоятельно подключают к лечению имеющиеся у них препараты. Таким образом, является обязательным снабжение больного четкими инструкциями, примерный перечень пунктов которых приведен ниже.
Хирургия «одного дня» - что необходимо знать пациенту перед выпиской
- объясните, что у 20-40% пациентов в течение 2-4 дней могут наблюдаться умеренные или выраженные болевые ощущения
- известите пациента о том, какие обезболивающие препараты и как часто ему необходимо принимать, какие наиболее частые побочные эффекты связаны с их применением
- посоветуйте больному принять анальгетик до того, как завершится действие однократно введенного местного анестетика
- способствуйте тому, чтобы родители использовали специальные шкалы оценки боли для оптимизации устранения болевого синдрома у детей
- объясните, что повышенная утомляемость и сонливость после операции являются обычным делом и у некоторых пациентов могут длиться несколько дней
- сообщите больному номер телефона и пэйджера врача, к которому можно обратиться при необходимости
- проинформируйте пациента, что на следующий день после операции его хирург или медсестра позвонят ему по телефону для того, чтобы справиться о его состоянии
Оценка выраженности боли и необходимая документация
Необходимо оценить исходную интенсивность боли и, впоследствии, производить ее регулярно, занося все полученные данные в медицинскую карту больного («сделать боль видимой»). В отделении амбулаторной хирургии должно быть определено максимально допустимое, выраженное в баллах значение боли, а персонал обучен быстро ее купировать при превышении установленного порога. Мы придерживаемся мнения, что у амбулаторных и стационарных пациентов значение боли в соответствии с 10-ти бальной шкалой VAS не должно превышать 3 баллов. Выраженность болевых ощущений должна оцениваться и фиксироваться в документации каждые 3 часа у пациентов стационаров и не реже, чем через час у больных отделений хирургии «одного дня». Практические рекомендации заключаются в оценке болей в состоянии покоя во время периода раннего восстановления и при активизации на момент выписки и после. При трудностях в общении может быть использована вербальная система оценки или шкала, основанная на привлечении наблюдателя (медицинской сестры). После выполнения хирургических вмешательств у маленьких детей нельзя быть точно уверенным в наличии у них болевых ощущений, поскольку они еще не могут сказать, что чувствуют. По прибытии домой родители будут сами оценивать уровень боли у ребенка и поэтому должны быть соответствующим образом обучены, как это сделать. Были разработаны и утверждены методики оценки боли для пациентов, находящихся дома. Документальное отображение интенсивности боли позволяет хирургическим подразделениям производить регулярный аудит с целью подтверждения того, что предложенные методы лечения болей не приводят к возникновению каких-либо проблем после выписки.
