Для операций, ограниченных конечностями, для анестезии часто выбирается блокада периферических нервов. При правильном выполнении осложнения и противопоказания крайне редки, а послеоперационная анальгезия великолепна. Такие блокады могут выполняться у больных в любом возрасте, особенно полезны у больных с системными заболеваниями, когда общая анестезия представляет больший риск.
Для сравнения препаратов, применяемых для периферических блокад, используют показатели начала действия, эффективности и продолжительности блокады. Эти факторы находятся в значительной зависимости от концентрации и объема вводимого анестетика, дополняемых препаратов, метода локализации нерва и введения анестетика. Объем местного анестетика, введенного около периферического нерва, является решающим фактором успешности и предсказуемости блокады. Если нерв удается надежно заблокировать меньшим количеством местного анестетика, это увеличивает безопасность анестезии. Блокада периферических нервов обычно выполняется с помощью электронейростимулятора для получения подергивания мышц. Частота импульсов устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА, которую постепенно уменьшают до 0,5 мА при возникновении мышечных подергиваний. Если при введении местного анестетика мышечные подергивания на фоне тока 0,5 мА прекращаются (тест Раджа), положение иглы считается адекватным и вводится оставшаяся часть анестетика.
Какой метод лучший для блокады нервов?
Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введением. В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуляционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсического эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва. Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии, однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использовании метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок, медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнительных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задерживает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов.
Рука
Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анатомии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет анестезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный - сгибание руки; лучевой - разгибание и супинация руки и пальцев; срединный - сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой - сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца.
Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков, клиническое использование местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необходимо седатировать больного.
Нижние конечности
Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечностей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно действующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболивание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика,близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва - сокращение медиальной, латеральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седалищного нерва - сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра.
Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или множества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме. Периферическая блокада множественными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по Vt4 сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения.
Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняется высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет сообщений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники. Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад составляет от 0,5 до 4,8 на 10000.
