У пациентов, подвергающихся большим некардиохирургическим вмешательствам, развитие ишемии миокарда в послеоперационном периоде непосредственно связано с пятью следующими факторами: гипертрофия левого желудочка, гипертензия, сахарный диабет, доказанная ИБС и терапия дигоксином. Ряд авторов считает также, что сочетание кардиомегалии на рентгеновском снимке грудной клетки и хронической почечной недостаточности также могут считаться предвестниками развития послеоперационной ишемии и инфаркта миокарда. Другие исследователи пытаются выделить пациентов группы риска, используя неинвазивные тесты, такие как таллиум-дипиридамоловый стресс-тест и добутаминовую стресс-эхокардиографию. Как таллиевый, так и добутаминовый стресс-тесты обладают достаточно высокой степенью негативного предсказания кардиологических осложнений. Значения позитивного предсказания находятся в пределах 4-20% для таллия и 17-43% для добутаминовой эхокардиографии. Мета-анализ 15 исследований показал, что оба данных метода неинвазивной регистрации имеют сходное прогностическое значение относительно предсказания интраоперационной ишемии. Точность и позитивные предсказательные значения зависят от преобладания ишемической болезни сердца у оцениваемой группы пациентов. Наличие факторов риска у пациента и вид (тяжесть) оперативного вмешательства должны быть основой отбора пациентов для дополнительного неинвазивного теста, что позволит предсказать наличие наиболее высокого риска кардиологических осложнений.
Когда возникает ишемия?
Интраоперационное Холтеровское мониторирование показало, что эпизоды ишемии могут наступать до, во время и после операции, но наиболее часто (примерно 50% всех случаев) они развиваются в послеоперационный период. Ишемические эпизоды послеоперационного периода отличаются наибольшей тяжестью и достоверно соответствуют госпитальным кардиологическим случаям (9-кратное увеличение риска) и отдаленной (2 года) летальности. Продолжительность приступа ишемии также соответствует опасности развития серьезных кардиологических осложнений. В дополнение этому исследования подтверждают, что наибольшая часть интраоперационных инфарктов миокарда развивается в течение первых 3 дней после операции, тогда как частота интраоперационных инфарктов составляет менее 5%. Постоянный ЭКГ-мониторинг является, вероятно, наиболее полезным из имеющихся методов диагностики интраооперационной ишемии. Трансэзофагеальная эхокардиография, применяемая для оценки местных нарушений движения стенок сердца, и измерения волны V посредством катетера в легочной артерии могут дать дополнительную информацию у пациентов с предшествующими патологическими изменениями ЭКГ. Таким образом, специфический мониторинг миокардиальной ишемии следует сделать рутинной процедурой для пациентов с высоким риском развития послеоперационных кардиологических осложнений.
Современные представления о тромбообразовании.
Внезапно наступающая трещина атеросклеротической бляшки, разрыв или расслоение с отложением тромбоцитов и аггрегацией и комбинация выраженного стенотического поражения с незначительным повреждением поверхности и предрасполагающим "тромбогенным стимулом". Данный "тромбогенный стимул" может иметь как гуморальный, так и катехоламиновый, тромбоцитарный, плазматический и эндотелиальный факторы (такие, как серотонин и аденозиндифосфат). Такие факторы имеют важное значение для аггрегации тромбоцитов и их адгезии к стенкам сосуда. При наступлении острого коронарного тромбоза на месте атеросклеротической бляшки, коронарное кровоснабжение может снижаться перемежающейся обструкцией, вызываемой повторными тромбозами и их спонтанным тромболизисом. Высокий уровень катехоламинов часто наблюдается в интраоперационном периоде, в связи с беспокойством, хирургическим стрессом и болью. Катехоламины повышают постнагрузку на миокард и увеличивают ЧСС, вызывают коронарную вазоконстрикцию, аггрегацию тромбоцитов и могут вызывать разрыв атеросклеротической бляшки. Хирургическое вмешательство может способствовать развитию гиперкоагуляции за счет увеличения числа тромбоцитов и их активизации, повышения прокоагулянтных факторов и депрессии естественных антикоагулянтных факторов и фибринолитической активности. Некоторые авторы предполагают наличие бифазного фибринолитического ответа, проявляющегося увеличением фибринолиза во время операции с последующим снижением вплоть до 5 дней после операции. Учитывая вышеизложенное, профилактика или сокращение гемодинамических изменений, таких как ЧСС и АД во время и после оперативного вмешательства, не обязательно исключают возможность развития ишемии миокарда.