Гемолитико-уремический синдром

Впервые синдром описан Gasser с соавт. в 1955 г. Заболевание редкое. В мировой литературе описано свыше 200 наблюдений. Наиболее характерным для этого синдрома являются острая гемолитическая анемия с гемоглобинурией, нефрозопефрит с почечной недостаточностью и тромбоцитопения. Патоморфологически имеется распространенное поражение мелких артерий и капилляров с образованием в них фибринных тромбов.

Поражаются главным образом дети. Две трети больных падает на возраст до одного года и только одна десятая на детей старше 4 лет. Мальчики и девочки заболевают с одинаковой частотой. Заболевание обычно развивается у детей, физически крепких и мало болеющих.

Клиническая картина. В течении болезни можно выделить три периода. Начальный протекает как острое респираторное заболевание или как кишечная инфекция; он длится от одного дня до двух недель. Затем следует период затихания (5—10 дней) и наступает, наконец, третий период, когда развивается гемолитико-уремический синдром, Начинается заболевание остро, среди полного здоровья повышается температура, отмечаются небольшие катаральные явления, повторные рвоты, боли в животе, жидкий стул. Интоксикация нарастает быстро. Далее может наступить улучшение, а у некоторых больных даже кажущееся выздоровление, но при этом иногда сохраняется жидкий стул. В третьем периоде у больных появляется резкая слабость, бледность и субиктеричность кожи, усиление болей в животе. Диурез резко снижается, нередко до анурии, артериальное давление повышается, нарастает азотемия. Появляются геморрагии на теле, а также кишечные кровотечения; иногда увеличивается селезенка, и развиваются симптомы нарастания сердечной недостаточности.

В крови определяется выраженная анемия, ретикулоцитоз и нормоэритробластоз. Понкилоцитоз и фрагментация эритроцитов резко выражены. Механическая и осмотическая стойкость эритроцитов нормальны. Ферментные системы эритроцитов в пределах нормы. Реакция Кумбса, как правило, отрицательна. Гаптоглобин из сыворотки крови исчезает. Гемолизу подвергаются не только эритроциты больного, но и донорские эритроциты, если они переливаются с лечебной целью. Причина гемолиза объясняется контактом эритроцитов с поврежденным эндотелиальным слоем артериол и капилляров. Продолжительность жизни эритроцитов нормальна. На основании этих данных и отрицательной реакции Кумбса устанавливается неиммунный патогенез повышенного гемолиза при гемолитико-уремическом синдроме. Тромбоцитопения обнаруживается у большинства больных. Однако в патогенезе кровоточивости большая роль принадлежит и вазопатии. В миелограмме отмечается эритроидная гиперплазия, склонность к мегакариоцитозу и замедленное тромбоцитообразование.

В моче — альбуминурия, часто гемоглобинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, олигурия и гипоизостенурия. В крови при этом нарастает остаточный азот, креатинин, индикан, фосфор, иногда повышен и уровень калия.

Бактериологические исследования дали отрицательный результат. Некоторые исследователи предполагают, что участие в возникновении этого синдрома принимают вирусы. Длительность заболевания обычно менее четырех месяцев. В случаях выздоровления рецидивов не наблюдается, и в почках не выявляется остаточных изменений.

Летальный исход наступает при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких и мозга. Иногда смерть наступает от гипертонической энцефалопатии. Летальность при гемолитико-уремическом синдроме высокая. По сводной статистике она равна 43%.

Лечение сводится к применению гемотрансфузий, кортикостероидов, гепарина, сердечно-сосудистых и симптоматических средств. В тяжелых случаях показано наложение искусственной почки. При патологоанатомическом исследовании определяются тяжелые поражения почек.

По Статевой различают три типа поражения. Первый тип близок к болезни Мошковица, при нем имеется распространенная тромботическая микроангиопатия.

Второй тип характеризуется двусторонним некрозом коркового слоя почек и при третьем типе имеется гломерулонефрит и капиллярит со склерозированием клубочков.

Патогенез собственно гемолитико-уремического синдрома обусловлен гиперергической сосудистой реакцией, приводящей к повреждению эритроцитов и тромбоцитопении. Эта гиперергическая реакция аналогична феномену Шварцмана — Санарели.

В заключение приводим собственное наблюдение.

Больной В. О., 8 лет, поступил в Ленинградскую областную клиническую больницу 28/II 1966 г. Родители здоровые, молодые. Материально-бытовые условия хорошие. Родился от первой беременности с весом 2750 г. Развивался хорошо. Перенес корь, коклюш и эпидемический паротит. Последние три года несколько раз болел ангиной. В середине февраля 1966 г. перенес легкое «гриппозное» заболевание, самочувствие было вполне удовлетворительным, желудочно-кишечных расстройств не отмечалось. Начало настоящего заболевания мать относит к 22 февраля, когда ребенок отказался встать с кровати из-за слабости. Появилась обильная рвота. Кожа резко побледнела и к середине дня приобрела отчетливый желтушный оттенок. Появились боли в животе, стул не был обесцвечен, моча интенсивно темного цвета.

При осмотре: общее состояние крайне тяжелое, адинамичен, на вопросы отвечает с трудом, многократная рвота. Правильного телосложения, удовлетворительной упитанности. Кожа резко бледная с лимонно-желтым оттенком. Экхимозы на коже груди, бедер и голеней. Пастозность кожи в области стоп и голеностопных суставов. Слизистые зева чистые, бледные. Язык обложен сероватым налетом. Миндалины гипертрофированы, II степени, бледные. Лимфатический периферический аппарат без особенностей. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны отчетливы, систолический шум у верхушки сердца, акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 130/95 мм рт. ст. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. В легких отклонений от нормы не обнаружено. Живот болезнен при пальпации, больше в правом подреберье. Печень прощупывается на 4 см ниже реберной дуги, уплотнена, болезненна. Селезенка выступает на 2 см ниже реберной дуги, безболезненна, Пальпация области почек — болезненна. Стул кашицеобразной консистенции, окрашен. Суточное количество мочи 210 мл, цвет мочи интенсивно бурый.

В крови эр. 2170000, Hb 5,0 г%, л. 19000, э. 2, м. — 1,0, ю. 2, п. 19, с. 45, лимф. — 23, моп. 7, ретик. клет. 1, нормобластов 52: 200. Ретикулоцитов 64%₀. В эритроцитах резко выраженный пойкилоцитоз и анизоцитоз. РОЭ — 61 мм в 1 ч. Тромбоцитов 105 820 в 1 мм³. Коагулограмма в пределах нормы. Длительность кровотечения 7 мин. Осмотическая стойкость эритроцитов 0,54— 0,34, Средний диаметр эритроцитов 7,75 мкм. Реакции Кумбса прямая и непрямая отрицательные. Лактатдегидрогеназа, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, транскетолаза эритроцитов в пределах нормы. Общий белок сыворотки крови 8,27 г%, альбумины 48,9%. глобулины: α₁—4,8%, α₂ — 12,8%, β—14,2%, γ— 19,3%.

Остаточный азот 126,3 мг%, хлориды 321 мг%, холестерин 360 мг%, калий 16,8 мг%. Билирубин общий по Ван-ден-Бергу 3,7 мг%, моноглюкуронид 2,1 мг%, свободный 1,6 мг%. Результаты исследования мочи: белок 3,3%о, лейкоцитов 3—5 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, уд. вес 1007; сахара, ацетона, желчных пигментов нет. Значительное количество гемоглобина в моче. В испражнениях реакция Грегерсена положительная. На ЭКГ — диффузные изменения в миокарде.

Лечение трансфузиями крови и преднизолопом не улучшило состояния ребенка, диурез уменьшился, наросло артериальное давление и увеличился остаточный азот. Назначение сердечных и симптоматических средств значительно улучшило общее состояние больного. Через 2 недели мальчик стал бодрее, исчезли отеки, диурез увеличился до 1 л, но боли в животе продолжались и остаточный азот оставался высоким. Уд. вес мочи не превышал 1011. Желтушность кожных покровов исчезла, анемия прошла. Гемоглобинурия прекратилась. Состояние относительного благополучия держалось около 3 недель, затем наступило резкое ухудшение: повысилась температура, появился герпес на губах, развился острый энтерит, возобновились рвоты. Через неделю состояние стало еще более тяжелым, диурез снизился до 50 — 110 мл в сутки, наросло кровяное давление, появились отеки.

Для наложения искусственной почки больной был переведен в специализированное отделение, где он погиб через 4 дня.

Клинический диагноз: гемолитико-уремический синдром. Патологоанатомический диагноз: подострый интеркапиллярный нефрит с нефротическим компонентом, анемия, уремия, паренхиматозная дистрофия печени и миокарда. Отек мозга и легких.