Болезнь Ханд—Шюллер—Христиана (ксантоматоз, липоидный гранулематоз, ретикулогранулематоз)

Впервые это заболевание было описано в 1893 г. Hand. В 1915 г. венский рентгенолог Schuller сообщил о ландкартообразных дефектах черепа при ксантоматозе у детей. В 1919 г. бостонский врач Christian описал триаду, характерную для этого заболевания — поражение костей, экзофтальм и несахарный диабет. В отечественной педиатрической литературе в последние годы этому заболеванию посвящены сообщения Е. А. Бухштаба и Б. Н. Семенова, А. Н. Бойко, 3. А. Болдыревой и А. И. Кононова, Г. В. Ворониной и А. С. Мищенко, Н. Н. Серебрякова, А. М. Абезгауз, Т. И. Зингер, М. А. Левиной и др.

Клиническая картина. Заболевают преимущественно дети от двух до пяти лет. Заболевание начинается постепенно; больные жалуются на недомогание, анорексию, повышенную температуру. Важное диагностическое значение имеет множественное очаговое поражение костей, экзофтальм и явления несахарного диабета. Примерно 1/3 больных можно обнаружить сыпь из плотных желтоватых или коричневатых узелков величиной с булавочную головку; нередко в дальнейшем эта сыпь приобретает геморрагический характер. Иногда у больных имеется увеличение печени и селезенки, однако у детей этот симптом может отсутствовать. Ксантоматозные поражения костей чаще всего локализуются в черепе, нижней челюсти и тазовых костях. Нередко поражаются и другие кости скелета (длинные трубчатые, ребра, позвонки). На рентгенограммах черепа чередование ограниченных ксантоматозных дефектов с нормальной костной структурой напоминает ткань, изъеденную молью, или географическую карту. Иногда дефекты черепа удается обнаружить пальпаторно. Клинические симптомы в основном обусловлены локализацией ретикулярной инфильтрации. Так, если грануляционная ткань поражает верхнюю стенку орбиты и ретробульбарное пространство, наступает пучеглазие с одной или с двух сторон. При поражении ксантоматозным процессом пирамиды височной кости развивается хронический гнойный отит и глухота. Если инфильтративный процесс вызывает сдавление гипофиза и гипоталамической области, появляются симптомы несахарного диабета. У больных развивается полидипсия, полиурия, низкий удельный вес мочи (ниже 1005) и резкое похудание. При локализации деструктивного процесса в костях челюсти наблюдается язвенный стоматит, гингивит и безболезненное выпадение зубов.

Разрастание грануляционной ткани в легких вызывает бронхиты и бронхопневмонии. Поражения в легких при болезни Ханд — Шюллер — Христиана могут носить распространенный характер в виде линейных тяжей или узелковых субплевральных изменений, расположенных по ходу больших сосудов, бронхов и вблизи межальвеолярных перегородок. В результате интерстициальной пневмонии наступает эмфизематозное расширение альвеол, придающее легким вид пчелиных сот. Фиброзная фаза наступает рано. В легких развивается милиарная или субмилиарная диссеминация (Karck), которую иногда трудно отличить от туберкулезной.

При дифференциальной диагностике обращают внимание на эпидемический анамнез, туберкулиновые кожные пробы, исследование мокроты на БК. Кроме того, может наблюдаться изолированное или множественное увеличение лимфоузлов. При хроническом течении болезни развивается физическая и психическая отсталость.

Лабораторные исследования. Сравнительно часто обнаруживается малокровие. Изредка имеется гиперхолестеринемия, но обычно уровень холестерина, липидов и фосфолипидов находится в пределах возрастной нормы. При пункции увеличенных лимфоузлов или в области специфических поражений костей можно обнаружить характерные псевдоксантоматозные («пенистые») клетки.

Течение болезни подострое или хроническое.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживается характерная гранулематозная инфильтрация во многих органах: в костях, печени, селезенке, легких, желудке, кишечнике, лимфоузлах, почках, эндокринных железах, коже и других тканях. Гистологически гранулематозная ткань состоит из гистиоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Кроме того, встречаются фиброциты, клетки адвентиции и гигантские клетки, которые изредка имеют сходство с клетками Березовского — Штернберга. В центре очага откладывается холестерин и холестериновые эстеры, вследствие чего клетки приобретают «пенистый» вид. Отложение холестерола в небольшом количестве может отмечаться и экстрацеллюлярно в виде капель, облачков и кристаллов. В стадии выздоровления характерным является образование фиброзной ткани. По Энгельберт — Хольм с соавторами в течении болезни Ханд — Шюллер — Христиана различаются четыре гистологические фазы: 1) гиперпласчическипролиферативная, при которой имеется пролиферация клеток эндотелия, лейкоцитов и ретикулярных клеток; 2) гранулематозная, при которой к процессу пролиферации первой фазы прибавляется значительное увеличение эозинофилов, ретикулярных клеток и появляются новые капилляры; 3) ксантоматозная, при которой появляются гистиоцитарные и адвентидиальные клетки с накоплением в них холестерола. Периваскулярно можно обнаружить также мононуклеарные клетки; 4) фиброзная, при которой псевдоксантоматозные клетки замещаются фибробластами, образуя новую соединительную ткань.

Для диагностики ксантоматоза необходимо учитывать клинические, рентгенологические данные и гистологическую картину, получаемую при исследовании биоптического материала. При дифференциальной диагностике приходится иметь в виду лейкоз, лимфогранулематоз, болезнь Гоше и метастазы злокачественных опухолей в костях.

Этиология неизвестна. Заболевание не передается по наследству. Предполагается, что в основном имеется нарушение клеточного метаболизма.

Патогенез. Патологический процесс локализуется главным образом в клетках интерстициальной ткани многих органов; специфическое поражение клеток находят в легких, печени, лимфоузлах, костном мозгу, селезенке, в твердой мозговой оболочке, плевре, брюшине и периосте. Триада Христиана бывает выражена не всегда. Реже других симптомов встречается несахарный диабет. Avery с соавторами обнаружили этот симптом только у 3 больных из 29. Н. И. Шокина, наблюдавшая 7 больных ксантоматозом, обнаружила костные изменения у всех больных, пучеглазие — у трех, а несахарный диабет не был обнаружен ею ни разу. Большинство авторов считает, что первично при болезни Ханд — Шюллер — Христиана развивается эссенциальный ретикулез и лишь вторично вследствие нарушения проницаемости в клетках откладывается в избытке холестерин.

Лечение. Наилучшие результаты дает рентгенотерапия. При отсутствии эффекта или появлении рецидива рентгенотерапия может быть повторена. В настоящее время рекомендуется комбинировать это лечение с гормонотерапией (преднизолон по 1—2 мг на 1 кг веса). При анемиях назначают трансфузии крови или эритроцитарной массы. Диета с ограничением холестерина не уменьшает ксантоматозные изменения в костях.

Прогноз при болезни Ханд — Шюллер — Христиана более благоприятный, чем при болезни Абт — Леттерер — Зиве. Gubler с соавт. приводит сводную статистику по летальности при этом заболевании: из 53 больных умерло 13, что составляет 25% летальности.

Клинические наблюдения показывают, что прогноз тем лучше, чем в более позднем возрасте заболевает больной.

Приводим собственное наблюдение.

Больная М. И., 2,5 лет, поступила в детское отделение областной клинической больницы с жалобами на гингивит и гнойные выделения из зубных лунок. В возрасте трех месяцев перенесла коклюш и с тех пор растет слабым ребенком. Настоящее заболевание началось три месяца назад. Стали выпадать зубы, и развился гингивит. В весе не прибавляла. При приеме в клинику отмечены тяжелое общее состояние и вялость ребенка, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, выраженное понижение упитанности. Вес 8970 г, рост 79 см. Тургор кожи понижен. Микрополиаденит. Кариес зубов, зубы расшатаны, гингивит. Географический язык. При пальпации черепа определяются дефекты костной ткани в правой лобной области, величиной 1,5 X 1,5 см, в левой височной — 2,5 X 1,5 см и в теменной области 1,5X 1 см. При ощупывании костных дефектов отмечается болезненность. Дефекты черепа — овальной формы с неровными краями. При ходьбе девочка щадит левую ногу. Над легкими в межлопаточном пространстве небольшое укорочение перкуторного тона, здесь же жесткое дыхание. Границы сердца нормальны, тоны приглушены. Прощупывается плотноватый край печени на 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Стул нормальный. Анорексия. Выпивает за сутки 4,5— 5 л жидкости. Полиурия. Температура субфебрильная, иногда подъемы до 38,5—39°. Исследование крови: эр. 3 710 000, Hb 57 ед., л. 6950, э. 1%, б. 1%, ю. 1%, п. 9,5%, с. 64%, лимф. 16,5, мон. 7, РОЭ 10 мм/ч. Количество холестерина в крови 166 мг%. Моча N, уд. вес 1008—1010. На рентгенограммах свода черепа ландкартаобразные дефекты в лобной, теменной и затылочной костях. Такие же изменений имеются в верхних стенках орбит. На рентгенограммах нижней челюсти определяются обширные дефекты костной ткани с обеих сторон овальной формы с неровными краями. На рентгенограмме таза — большой дефект в крыле левой подвздошной кости. На снимке V ребра справа в подмышечной области имеется разрушение костной структуры. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены остаточные явления бронхопневмонии. Лечение (рентгенотерапия, антибиотики и симптоматические средства) оказалось малоэффективным. В дальнейшем родители взяли девочку домой для амбулаторного лечения.