Семейная амавротическая идиотия (болезнь Тей—Сакса)

При семейной амавротической идиотии изменения со стороны глаз впервые были описаны офтальмологом Тау в 1881 г. Вскоре, в 1887 г., английский невропатолог Sachs дал подробное описание клинической картины и патологоанатомических изменений центральной нервной системы, характерных для этого заболевания. Он первый назвал болезнь семейной амавротической идиотией.

Клиническая картина. Заболевание встречается преимущественно в семьях с кровным родством. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Для больных детей характерно ожирение в первые месяцы жизни (С. Г. Берлянд и С. Л. Левин). К характерным симптомам болезни относится отсутствие интереса к окружающему и прогрессирующая мышечная слабость. Постепенно больной утрачивает приобретенные до того навыки. Движения становятся более слабыми и редкими. Он не способен сидеть, удерживать игрушки и держать голову. Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к тому, что ребенок лишается способности менять свое положение и лежит без движений, совершенно инертный. Столь же постепенно слабеет зрение, больной перестает различать предметы, затем наступает полная слепота, вследствие атрофии зрительных нервов. Иногда наблюдается гиперакузия, из-за которой больные становятся чувствительными к малейшему шуму. Через несколько месяцев гипотония мышц сменяется стойкой гипертонией, имеющей характер децеребрационной ригидности. Сухожильные рефлексы обычно повышены, но могут быть и пониженными. Патологические рефлексы встречаются редко. К непостоянным симптомам амавротической идиотии относятся косоглазие, нистагм, гиперкинезы, повышение возбудимости периферических нервов и глухота. Изредка наблюдаются эпилептические припадки, которые обычно протекают абортивно без клонической фазы судорог (С. С. Мнухин, Marchand с соавт.). При клиническом обследовании обнаруживаются в основном только неврологические расстройства. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не находят. Печень и селезенка не увеличиваются. В период развития заболевания отмечается анорексия, склонность к запорам и прогрессирующая кахексия. У некоторых больных на коже могут появляться подушкообразные утолщения и желто-канареечная пигментация на кистях, стопах и бедрах. Характерны симптомы со стороны глаз. В области macula lutea появляется вишнево-красное пятно, вокруг которого имеется беловатая блестящая зона. Кроме того, постепенно выявляются изменения в окраске зрительных сосков, свидетельствующие об атрофии зрительных нервов. Сосуды сетчатки остаются нормальными. Изменения в области желтого пятна обычно мало меняются в течении болезни. В некоторых случаях офтальмологические поражения носят атипичный характер, и характерное вишнево-красное пятно может отсутствовать.

На электроэнцефалограмме имеется замедленная дисритмия с увеличенными зубцами и атипичными волнами. В течение болезни развивается глубокое слабоумие и полный маразм. Кормление детей становится очень затруднительным. Ребенок погибает обыкновенно через 1 — 1,5 года от начала болезни, однако некоторые больные достигают 4—5-летнего возраста. При этом может изменяться картина глазного дна: исчезают изменения в области желтого пятна, и остается только атрофия зрительных нервов. Впоследствии может присоединиться пигментный ретинит.

Патогенез. Предполагается, что основная роль принадлежит нарушению внутриклеточного обмена; по-видимому, нарушается катаболизм ганглиозидов. Кроме ранней детской формы амавротической идиотии, различают еще позднюю детскую форму. Для нее характерно появление заболевания в возрасте 2—4 года. Основными симптомами поздней формы являются понижение зрения, постепенно приводящее к слепоте и прогрессирующее слабоумие; кроме того, иногда присоединяется мозжечковая атаксия. Течение заболевания такое же, как при ранней форме. В течение нескольких лет развивается кахексия и маразм, приводящие больного к смерти. Поражение глаз отличается от изменений при ранней детской форме. Значительно реже наблюдается вишнево-красное пятно. Чаще отмечается пигментный ретинит или изолированная атрофия зрительных нервов. С помощью электроретинографии удается выявить дегенерацию невроэпителия, которая офтальмоскопически не распознается.

Врожденная форма. Norman и Mood в 1941 г. описали особую форму амавротической идиотии у девочки, умершей на 17-день жизни. В 1954 г. Brown с сотр. наблюдал у младшей сестры этой умершей девочки амавротическую идиотию, приведшую ее к смерти в возрасте 7 недель. При офтальмоскопии была обнаружена двусторонняя атрофия зрительных нервов и почти полное отсутствие сосудов сетчатки. При врожденной форме больные отличаются не только врожденным характером заболевания, но и иной природой гистохимических изменений. При этой форме амавротической идиотии обнаружены значительные скопления холестерола в белом веществе мозга. В клетках печени, селезенки, надпочечников и лимфатических узлов найдено увеличенное количество липидов.

Юношеская форма амавротической идиотии была описана в 1903 г. Batten Sjogren в 1931 г. уточнил симптоматологию и наследственный способ передачи юношеской формы амавротической идиотии потомству. Ребенок рождается внешне здоровым и первые годы жизни хорошо развивается. Заболевание возникает между пятью и восемью годами. Первым симптомом болезни является понижение зрения. Оно постепенно прогрессирует и заканчивается полной слепотой. Одновременно выявляется умственная отсталость, которая впоследствии доходит до глубокого слабоумия. Довольно рано могут появляться судороги. Позже развиваются другие неврологические расстройства. Вначале они носят характер экстрапирамидных симптомов с ригидностью и скованностью движений, препятствующих в дальнейшем ходьбе. Позже появляются мозжечковые симптомы, и особенно часто наблюдается нарушение равновесия. В конце концов, развивается атаксия и гипертония мышц, которые препятствуют движениям больного. Постепенно общее состояние значительно ухудшается, и смерть обычно наступает к 19 годам. Поражение глаз при юношеской форме отличается от изменений, которые обнаруживаются при детской форме амавротической идиотии. Вишнево-красное пятно отсутствует; явления дегенерации выражаются в пигментном ретините и хореоретините, которые иногда сопровождаются атрофией зрительных нервов. Изменения со стороны глаз неуклонно прогрессируют. Sjogren различает 5 этапов в течении юношеской формы заболевания: 1) глазные поражения, 2) судороги, 3) экстрапирамидные признаки, 4) умственная отсталость с расстройствами речи и мозжечковыми нарушениями и 5) терминальный период с глубоким слабоумием, спастической тетраплегией и полным маразмом.

Для клинической картины имеет значение, в каком возрасте возникает амавротическая идиотия. Чем раньше начинается заболевание, тем скорее оно прогрессирует и заканчивается летально.

Для амавротической идиотии наиболее характерными являются патологоанатомические изменения центральной нервной системы. Ганглиозные клетки набухают и принимают овальную или грушевидную форму. Ядра клеток всегда располагаются эксцентрично и часто имеют пикнотический вид. Цитоплазма содержит нежные липоидные включения и вакуоли. Тельца Ниссля разрушаются. Дендриты тоже деформируются и набухают. Указанные изменения можно обнаружить в различных частях нервной системы. Клетки содержат в большом количестве вещество, которое окрашивается гематоксилином и липоидными красками в черный цвет. Кроме клеточных изменений, наблюдается демиелинизация нервных стволов и пролиферация невролгии со значительным увеличением числа звездчатых клеток. При ранних формах поражения центральной нервной системы имеют наибольшее распространение. При поздних формах они носят более ограниченный характер.

Следует различать два типа поражения сетчатки глаз: при первом имеется дегенерация ганглиозных клеток, при втором дегенерация зрительного эпителия с разрушением клеток. Этот процесс часто сопровождается пролиферацией глии и реакцией пигментного эпителия. При ранней детской форме болезни дегенерация сетчатки является изолированной и сопровождается уменьшением числа ганглиозных клеток и атрофией зрительных нервов. В более старшем возрасте, при юношеских формах, а иногда и при ранних детских — она может отсутствовать.

Патологоанатомические изменения сводятся к вакуолизации клеток печени, селезенки, почек, легких и лимфоцитов. Следует отметить, что по окраске эти клетки отличаются от клеток нервной системы. Вакуолизацию клеток иногда можно обнаружить и в ретикулоэндотелиальной системе. Содержание ганглиозидов в сером веществе мозга при амавротической идиотии значительно превышает их количество у здоровых детей (Cumings, Svenerholm). По Klenk, содержание ганглиозидов у больных в 5—10 раз выше, чем в норме; причем, структура ганглиозидов качественно ничем не отличается от нормальной. Увеличение ганглиозидов идет за счет содержащих гексозамины. При ювенильных и поздних детских формах ганглиозиды не увеличиваются в сером веществе мозга, а в белом веществе они совсем отсутствуют. По нарушению липоидного обмена и прогрессирующему течению в раннем детском возрасте амавротическая идиотия имеет сходство с болезнью Нимана — Пика. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что при последнем заболевании имеется увеличение печени и селезенки и гистохимически определяется увеличение сфингомиелина, а при амавротической идиотии их количество нормально.

Генетические данные. В литературе имеется описание заболевания амавротической идиотией у однояйцевых близнецов. Большинство исследователей отмечает аутосомный рецессивный характер наследственной передачи. Действительно, больные чаще всего рождаются от здоровых родителей. Кровное родство родителей при амавротической идиотии встречается нередко и в различных комбинациях: брат и сестра (у нашего больного), двоюродные братья и сестры (С. Т. Берлянд и С. Л. Левин, Богаерт и др.), дядя и племянница (А. Фельдман). Заболевание часто наблюдается у нескольких членов семьи. По данным Falkenheim, в 13 семьях, изученных разными врачами, амавротическая идиотия была обнаружена у 37 детей (от 2 до 5 больных в каждой семье). Sjogren обнаружил в Швеции 115 заболеваний юношеской формой в 59 семьях. Кровное родство родителей отмечалось в 25,4% этих семей. По данным Klein и Ktenides, кровное родство родителей встречается при детской форме в среднем в 24,5—27,6%. В одной и той же семье не бывает чередования детской и юношеской формы болезни. Однако нередко в семьях наблюдается заболевание детской и поздней детской формой; кроме того, описаны семьи, в которых наряду с юношеской формой имелись больные поздней детской формой амавротической идиотии.

Современное лечение не в состоянии изменить трагического течения болезни Тей — Сакса. В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.

Больная Н. И., l,5 года, привезена из Нарьян-Мара Архангельской области. Родители — родные брат и сестра. Отцу 20 лет, матери 14 лет. Девочка с 3,5 мес. воспитывается в Доме ребенка. Родилась доношенной с весом 3 кг и ростом 48 см. Период новорожденности протекал нормально. Развивалась в Доме ребенка замедленно. Состояние девочки ухудшилось с 9 мес. после перенесенной ветряной оспы. Стала отставать в росте и весе; появились срыгивания и анорексия. Значительно снизился тонус мышц. В 1 год 2 мес. появилось сходящееся косоглазие. Первые зубы прорезались в 6 мес. Самостоятельно сидела с 1 год 2 мес. Стояла с 1 года 1 мес., но после 1 года 3 мес. постепенно утратила эти навыки. Тургор тканей стал дряблым, развилась гипотрофия II степени, прогрессирующая гипотония мышц. При осмотре получены следующие данные: общее физическое развитие соответствует развитию 7-месячного ребенка. Лежит в кровати преимущественно неподвижно. Легкий тремор рук. На прикосновение и легкий массаж реагирует плачем. Голову не держит. При вдохе — втяжение межреберий. Со стороны внутренних органов — без особенностей. Печень мягкая, прощупывается на 3 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается. Коленные рефлексы ослаблены, ахилловы — отсутствуют. Отсталость психомоторного и психического развития. Офтальмо-скопически — атрофия зрительных нервов обоих глаз. Область желтого пятна не изменена. Сходящее косоглазие.

Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы. RW — отрицательна. Миелограмма — нормальная. Рентгенограмма костей — без особенностей. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. За 2 мес. потеряла в весе 800 г. Гипотония нижних конечностей через 6 недель сменилась гипертонией. Симптоматическое лечение без эффекта. Выписана в Нарьян-Марский Дом ребенка по просьбе родных.