Болезнь Гоше (керазиновый ретикулоэндотелиоз)

Впервые эта болезнь была описана в 1882 г. Gaucher под названием изолированной первичной эпителиомы селезенки. Она развивается вследствие накопления цереброзидов в селезенке, печени и некоторых других органах. Болезнь Гоше встречается редко. В мировой литературе описано около 300 больных этой болезнью. В отечественной литературе описано только 32 больных (С. И. Рябов, 1961). Она наблюдается среди всех народов и с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Имеется два варианта болезни. Первый развивается хронически у старших детей и взрослых; это — локализованная форма. Второй вариант встречается исключительно в грудном возрасте и обусловлен неврологическими нарушениями в центральной нервной системе.

Хроническая форма болезни Гоше. Болезнь начинается обычно в 5—8 лет, но может возникнуть и позже.

Клиническая картина. Одним из ранних симптомов болезни является увеличение живота вследствие значительной спленомегалии. Гипертрофия печени менее выражена и развивается позже. Желтуха и портальная гипертензия отсутствуют. Увеличение лимфоузлов наблюдается редко. Иногда обнаруживается местная припухлость в области бедер; дети при этом жалуются на спонтанные боли в нижних конечностях. Костные поражения бывают у больных не всегда, и большей частью они обнаруживаются только рентгенологически. Отмечается диффузный остеопороз или сетчатое строение костной ткани; может наблюдаться также истончение кортикального слоя вследствие увеличения объема костного мозга. Если остеопороз носит ограниченный характер, возникают кистообразные полости, обычно расположенные в верхней части бедра. В других случаях имеются явления остеосклероза. У некоторых больных обнаруживается деформация головки бедра, напоминающая асептический некроз. Вследствие деформации и уплотнения нижних отделов бедер, они принимают колбообразный вид, напоминая по форме «бутылку». Кроме того, могут наблюдаться поражения позвонков; обычно один или два позвонка в поясничной области декальцинируются и уплощаются. В крови можно обнаружить анемию, лейкопению, гранулопению и тромбоцитопепию. Количество липидов холестерина в крови нормально.

Течение болезни. Общее состояние и вид ребенка могут длительно оставаться удовлетворительными, но в дальнейшем нередко отмечается отсталость физического развития. Далее после 10-летнего возраста может появиться бронзовый оттенок кожи лица, шеи, ладоней и стоп. Иногда эта пигментация становится диффузной и поражает также слизистые оболочки. В течение многих лет положение больного мало изменяется, затем состояние ухудшается, прогрессирует похудание, появляются боли в животе, кишечные расстройства, затруднения при мочеиспускании и отеки. В результате сдавления селезенкой области левой почки может развиться гидронефроз. Увеличиваются и костные изменения. В некоторых костных участках усиливается деструкция, и вовлекаются в патологический процесс тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Позже могут появиться кровоизлияния и кровотечения вследствие выраженной тромбоцитопении. Анемия и лейкопения также прогрессируют.

Болезнь Гоше легче диагностируется, если имеется изолированная спленомегалия. При пункции костного мозга в миелограмме обнаруживаются специфические клетки Гоше, которые имеют величину от 20 до 80 мкм со светлой протоплазмой; ядро клетки — круглое или овальное, расположено эксцентрично; иногда в клетке имеется несколько ядер. Хроматин ядра располагается в виде нежной сеточки. В цитоплазме различают сетчатость и фибриллярные нити, между которыми имеются большие лакуны, не воспринимающие обычную окраску. Такие же клетки можно обнаружить в спленограмме. Следует, однако, помнить, что пункция селезенки при болезни Гоше не всегда безопасна.

При дифференциальном диагнозе с тромбофлебитической селезенкой следует иметь в виду, что для нее характерны расширение вен пищевода и уменьшение размеров селезенки после кровотечений из желудка и пищевода; при циррозе печени — обычно имеется застой в области воротной вены. Иногда приходится дифференцировать болезнь Гоше и с другими заболеваниями (хроническим лейкозом, лимфогранулематозом, ксантоматозом). В раннем детском возрасте большие трудности возникают при дифференциальной диагностике между острой формой болезни Гоше и болезнью Нимана — Пика. Прогрессирующее слабоумие более характерно для последнего заболевания. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают огромную селезенку, плотной консистенции. На разрезе видны нежные беловато-желтоватые пятна, следы старых и свежих геморрагий и небольшой склероз пульпы. При гистологическом исследовании находят много клеток Гоше в селезенке и печени; в последней они располагаются внутри долек, вблизи печеночных вен и в просвете разветвлений портальной вены. Характерен значительный аннулярный склероз. Лимфатические узлы брюшной полости тоже вовлечены в патологический процесс. В костях обнаруживаются деструктивные поражения и зоны некроза.

Химические исследования. Цереброзиды, выделенные из селезенки при болезни Гоше, представляют собою гликоцереброзиды. У большинства больных выделяются гликоцереброзиды, а у некоторых — галактоцереброзиды.

Патогенез. При болезни Гоше нормальные ретикулярные клетки фиксируют цереброзиды, в избытке циркулирующие в крови (Pick). Если животным впрыскивать цереброзиды в большом количестве, у них в селезенке появляются клетки, морфологически сходные с клетками Гоше. Однако после прекращения инъекций эти клетки исчезали. По данным Thannhauser, отложения цереброзидов наступают в результате нарушения внутриклеточного обмена, поэтому в сыворотке больных цереброзиды не обнаруживаются, а эритроциты содержат такое же их количество, как и у здоровых людей (0,2 мг%). Предполагается, что имеется снижение активности фермента цереброзидазы. Исследования Radin с соавт. показали, что галактоза, меченная С¹⁴, быстро внедряется в состав цереброзидов мозга. По Любаршу ретикулярные клетки вилочковой железы, надпочечников, поджелудочной железы, перибронхиальной и периваскулярной ткани легких теряют способность накапливать липоидные вещества к концу первого года жизни. В связи с этим у старших детей в легких не находят клеток Гоше (Rath).

Наследственность. При генетическом исследовании 250 больных с болезнью Гоше у 89 обнаружена семейственность этого заболевания. Изредка можно отметить болезнь Гоше у детей и их родителей. Кровное родство родителей наблюдается исключительно редко. По В. П. Эфроимсону, Herndon и Bender наследственность носит аутосомный и рецессивный характер, однако Groen относит наследственность при болезни Гоше к доминантным. Возможно, что при этой болезни имеются два генетических варианта наследования. Интересно, то острые и хронические формы в одной и той же семье не встречаются.

Лечение. При развитии анемии назначают железо, трансфузии крови, витамины. При болях в костях применяют местную рентгенотерапию. У некоторых больных приходится прибегать к спленэктомии. Показанием к оперативному вмешательству служат геморрагические явления вследствие гиперспленизма. Спленэктомия, кроме того, показана при нарушении функции кишечника и мочевыводящих органов вследствие сдавления их огромной селезенкой. После операции улучшается общее состояние больных; количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов увеличивается и прекращается кровоточивость; исчезает и характерная бронзовая окраска кожи. Однако спленэктомия не излечивает болезни Гоше; инфильтрация печени и костного мозга специфическими клетками продолжается, причем размеры печени настолько увеличиваются, что могут вести к значительному сдавлению органов брюшной полости. Смерть наступает в 20—30 лет от прогрессирующей кахексии, интеркуррентной инфекции или от кровоизлияния в жизненно важные органы.

Острая форма болезни Гоше. В настоящее время в литературе описано свыше 30 больных острой формой (Giampalmo). Заболевание наблюдается исключительно в раннем грудном возрасте. Уже при рождении отмечается повышенная сонливость детей. При обследовании можно обнаружить значительное увеличение селезенки и менее выраженное увеличение печени. Общие расстройства выявляются быстро. Наступает похудание и лихорадка. На первый план выступают нервные расстройства: нарушение сознания, выраженная заторможенность, апатия, моторные нарушения, мышечная гипертония, опистотонус и расстройство дыхания, сопровождающееся цианозом. Нередко наступают расстройства глотания, косоглазие и слепота. Иногда развиваются параличи с различной локализацией. Все эти симптомы связаны с прогрессирующей декортикацией.

Течение болезни обычно быстрое; смерть наступает через 3—6 мес. от начала болезни и нередко обусловлена вторичной интеркуррентной инфекцией. У некоторых больных болезнь может протекать подостро.

Патологоанатомические изменения. При острой форме часто имеется инфильтрация легких, состоящая из клеток Гоше и занимающая альвеолы и перегородки, а также отмечаются поражения почек, надпочечников, вилочковой железы и лимфоидной ткани кишечника. Пигментные аномалии отсутствуют. Поражение мозга встречается только при острой форме. В больших и малых пирамидальных клетках коры головного мозга, в особенности в париетально-окципитальной области можно обнаружить много вакуолей. Клетки растянуты и мумифицированы. Клеточные вакуоли не окрашиваются красками, окрашивающими жир. В мозгу обычно не находят клеток Гоше. Изредка их находят в периваскулярной ткани мозга. Мы наблюдали в клинике проф. А. Ф. Тура больную хронической формой болезни Гоше, краткие сведения о которой считаем полезным привести.

Больная А. Э., 11 лет, поступила в клинику 31 октября 1964 г. Родилась в срок с весом 2600. Период новорожденности и грудной возраст протекали нормально. В дальнейшем перенесла корь, краснуху, ветряную оспу и бронхопневмонию. На втором году жизни родители заметили увеличение живота, но не придали этому значения. Около четырех лет общее состояние ребенка несколько ухудшилось; увеличился больше живот, понизился аппетит, появились носовые кровотечения и стала заметной отсталость физического развития. В 7 лет впервые при врачебном осмотре было обнаружено увеличение селезенки до уровня пупка и печени — на 5 см ниже реберной дуги. 10/IX 1957 г. в хирургическом отделении ЛПМИ больной была успешно произведена спленэктомия. Вес селезенки был равен 756 г. При гистологическом исследовании среза селезенки обнаружены клетки Гоше в значительном количестве. При осмотре в 1964 г. получены следующие патологические данные. Больная значительно отстала в физическом развитии. По антропометрическим показателям девочка соответствует 6,5 годам. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. На лице много веснушек; отдельные пигментные округлые пятна на туловище. Усилен венозный рисунок на груди и передней стенке живота. На коже нижней челюсти сосудистые «звездочки». Резкое увеличение живота. При пальпации живота прощупывается огромная плотная гладкая безболезненная печень, которая занимает 3/4 полости живота. Нижний край ее спускается в малый таз. Органы грудной клетки без особенностей. Больная жалуется на боль в верхней трети правого бедра, пальпация этой области болезненна. Походка напоминает утиную. На рентгенограммах тазобедренных суставов и бедер определяется заметное разрежение костной структуры по разлитому типу. Остеопороз в области шейки бедер больше выражен справа. В нижних отделах бедер — утолщение метафизов (колбообразный вид нижней трети бедер). В пунктате костного мозга и печени обнаружено много одно- и двухъядерных клеток Гоше. Свертывающая система крови в норме, количество тромбоцитов до операции в 1957 г. 46970 — в 1 мм³, в 1964 г. — 316720. Количество холестерина 170 мг%, билирубина 0,25 мг%, реакция непрямая. Общий белок 6,7%, диспротеинемия — А/Г = 1,3. Лейкоцитов — 12 200, лейкоцитарная формула в пределах возрастной нормы, РОЭ — 30 мм в 1 ч. Лечение симптоматическое.