Установление причины органического стеноза привратника при анализе симптома ППО в области стеноза

При органическом стенозе привратника вследствие длительного течения язвенной болезни при ультразвуковом исследовании и изучении симптома ППО в области стеноза можно видеть:

1. наружный диаметр с-ма ППО — в среднем 29,8±3,9 мм;
2. толщина стенок — в среднем 7,8±0,6 мм;
3. нечеткая дифференцировка слоев стенки желудка и двенадцати­перстной кишки в области стеноза;
4. наименьшее расстояние между стенками — в среднем 2,8±0,6 мм;
5. КИ — в среднем 3,1 ±0,5;

Клинический пример

Больной Б., 39 лет, в течение 10 лет страдал язвенной болезнью с час­тыми обострениями. Несколько дней назад стал ощущать слабость и го­ловокружения, затем появились тошнота и рвота «кофейной гущей», од­нократно был дегтеобразный стул.

При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пониженного питания. Тоны сер­дца громкие, ритмичные. Пульс 88 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Надлегкими везикулярное дыхание. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Печень у реберного края. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: НЬ — 110 г/л, ЦП — 0,9, СОЭ — 4 мм/ч. Формула не изменена. Биохимические показатели без отклонений от нормы.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, в нижней трети слизистая гиперемирована. Кардия смыкается хорошо. Желудок атоничен, в полос­ти умеренное количество слизи. Складки желудка обычной величины, слизистая гиперемирована, пилорус не изменен. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, на передней стенке опре­деляется язвенный дефект диаметром 4 мм. Заключение: эзофагит, хро­нический гастрит, хронический дуоденит, хроническая язва луковицы.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. Пищевод не изменен. Желудок атоничен, натощак содержит жидкость, слизь. Склад­ки слизистой широкие, утолщенные, неравномерные. Перистальтика поверхностная, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки стойко деформирована, контуры ее неровные. На задней стен­ке луковицы язвенная ниша размером 5x6 мм с конвергенцией скла­док. Пассаж затруднен, отмечается обратный заброс бариевой взвеси из двенадцатиперстной кишки в желудок, расширение петли двенадцати­перстной кишки. Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной киш­ки, стойкая рубцовая деформация луковицы, хронический гастродуоде­нит, дуоденостаз.

УЗИ: печень, селезенка, поджелудочная железа и желчный пузырь без особенностей. Натощак в желудке обнаружено небольшое количес­тво жидкости (осмотрен после промывания желудка с удалением около 200 мл неоднородной жидкости с примесью плотного осадка). НГБКЖ в положении лежа на спине на уровне пупка. Привратник на 2 см выше пупка и на 4 см правее средней линии живота, деформирован, полость его просматривается не полностью. В положении больного НГБКЖ на 1 см ниже пупка, привратник на 3 см правее средней линии живо­та и на уровне пупка. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется с-м ППО, указывающий на утолщение стенок до 7 мм. На поперечном сечении наружный диаметр луковицы в области утол­щения стенки 28 мм, расстояние между стенками 1-2 мм. Отмечается значительно выраженная фрагментация центральной части со слабо выраженным эффектом реверберации. Имеются гиперэхогенные включения в области стенок нисходящего отдела двенадца­типерстной кишки, по наружному контуру сливающиеся со стенкой желчного пузыря. В полости нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки наблюдается избыточное количество жидкого содержимого. При дозированной компрессии датчиком отмечается умеренная болез­ненность над областью проекции желудка. Регионарные лимфатичес­кие узлы не увеличены. После приема 100 мл жидкости (далее прием прекращен из-за появления у пациента тошноты) перистальтика вя­лая, тонус желудка снижен, эвакуация небольшими порциями, ред­кая. Большая кривизна желудка в положении стоя на 2 см ниже пупка, привратник на уровне пупка и на 4 см правее средней линии живота. Слоистость стенок в области выходного отдела сохранена, в области луковицы двенадцатиперстной кишки неотчетлива. Стенки луковицы и привратника сомкнуты, при перистальтических движениях и про­хождении жидкости расстояние между стенками не превышает 3 мм. Внутренний контур стенок неровный, гиперэхогенный. Наблюдаются антиперистальтические движения, заброс содержимого из двенадца­типерстной кишки до угла желудка. Через 20 мин количество содер­жимого желудка практически остается в том же объеме.

Заключение: УЗ-признаки нарушения эвакуации из желудка выраженной дефор­мации луковицы двенадцатиперстной кишки субкомпенсированного стеноза привратника. УЗ-признаки дуоденостаза, умеренно выражен­ного дуоденогастрального рефлюкса.

Проконсультирован хирургом, рекомендовано оперативное лечение. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру. При лапаротомии желудок средних размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки значительно деформирована на переднебоковой стенке язвен­ным рубцом, к которому подтянуты пилорический отдел желудка, ма­лый сальник и желчный пузырь. Спайки рассечены и при этом установ­лено, что двенадцатиперстная кишка расположена внутрибрюшинно на брыжейке, как и правая половина ободочной кишки.

Гистологическое исследование макропрепарата удаленного желудка: гиперпластический гастрит, язв не выявлено.

Таким образом, у пациента, имевшего клинические признаки желу­дочного кровотечения, язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, констатированной при гастроскопии и рентгеноскопии желудка (но не обнаруженной при УЗИ), при оперативном вмешательстве не выявлено. Этот факт подтвержден также при морфологическом исследовании мак­ропрепарата резецированного желудка.

Следует отметить, что в данном случае у больного с длительным анамнезом и частыми обострениями язвенной болезни с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки имело место своеобра­зие анатомического строения кишечника с наличием брыжейки и внутрибрюшного расположения двенадцатиперстной кишки и восходящего отдела ободочной кишки. При оперативном вмешательстве выявлен выраженный спаечный процесс с вовлечением выходного отдела желуд­ка, значительно деформированной двенадцатиперстной кишки, малого сальника, желчного пузыря с образованием спаечного конгломерата, что и явилось причиной нарушения эвакуации из желудка. Четкой картины нарушения эвакуации не было получено при ЭГДС и рентгеноскопии желудка. При УЗИ картина нарушения эвакуации из желудка была более отчетливой.

При органическом стенозе привратника вследствие злокачественной опухоли выходного отдела желудка при ультразвуковом исследовании и изучении симптома ППО в области стеноза можно видеть:

1. наружный диаметр с-ма ППО — 34,6±2,2 мм;
2. толщина стенок в среднем — 20,8±2,7 мм;
3. отсутствие дифференцировки слоев стенки желудка в области сте­ноза;
4. наименьшее расстояние между стенками — 4,0±0,6 мм;
5. КИ в среднем — 6,4±2,2;

Клинический пример

Больная А., 63 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области ноющего и жгучего характера, усиливающиеся после еды, со­провождающиеся тошнотой и рвотой после еды (в том числе и после приема жидкой пищи); ухудшение аппетита, слабость, похудание. Боль­на около полутора месяцев.

Обследована по месту жительства. При ЭГДС выявлен эрозивный ан­тральный гастрит, деформация и стеноз привратника, гастроптоз. Взята биопсия из антрального отдела. В присланном материале определялась слизистая оболочка желудка с эрозивно-язвенным дефектом, дисплази­ей II ст. При рентгенологическом исследовании: сужение антрального и пилорического отделов, замедление эвакуации из желудка. Больная на­правлена на стационарное обследование.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы блед­ные, несколько желтушного цвета. Питание снижено. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 90 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпи­гастральной области.

В анализе крови: НЬ — 142 г/л, СОЭ — 12 мм/ч, формула не измене­на.

При УЗИ отмечены умеренно выраженные диффузные изменения пе­чени, поджелудочной железы, деформация желчного пузыря. В желудке натощак выявлено большое количество жидкости с примесью плотных масс в виде осадка, который смещался и всплывал при дозированной компрессии датчиком и перемене положения тела больной. НГБКЖ в положении лежа на 3 см выше пупка, привратник на 4 см правее сред­ней линии живота и на 5 см выше пупка. В области ВОЖ выявлен с-м ППО, указывающий на утолщение стенок желудка: задней — до 3 см, передней — до 1,4 см на протяжении 5,8 см. Эхогенность утолщенных стенок снижена, структура неоднородна, слоистость не определяется. Внутренний контур ровный. Наружный диаметр в области максимально­го утолщения стенок 4 см, расстояние между стенками 2 мм. Наружные контуры выходного отдела четкие, неровные. На поперечном сечении привратник неправильной округлой формы. После дополнительного приема 300 мл воды содержимое желудка перемешалось с выпитой во­дой. НГБКЖ на 4 см ниже пупка. Привратник на 8 см правее средней линии живота и на уровне пупка. Продолжает определяться с-м ППО в области привратника. Тонус желудка сохранен, перистальтика в области выходного отдела желудка не определяется. Через 3 мин после начала исследования зарегистрирован единичный «выброс» содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку через суженный просвет выход­ного отдела с «вихревым» движением в полости желудка выше места су­жения. Через 40 мин содержимое желудка практически в том же объеме. Заключение: УЗ-признаки инфильтративно-выступающей формы рака выходного отдела желудка; органического, декомпенсированного сте­ноза привратника.

В стационаре повторной гастроскопии и рентгенологического ис­следования не проводилось. Больная оперирована. При лапаротомии в антральном отделе желудка определялось опухолевидное образование

Имелись единичные лимфатические узлы тестоватой консис­тенции по ходу левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Выпота в брюшной полости не обнаружено. Случай признан операбельным. Выполнена субтотальная резекция с наложением гастро­энтероанастомоза по Гофмейстеру—Финстереру.

Макропрепарат желудка пилорического отдела: на поверхности сли­зистой мелкобугристый участок площадью 3,5x4,5см с углублением в центре. Дно мелкопористое, белесоватое, края местами ворсинчатые. Стенки желудка на разрезе значительно утолщены, уплотнены, местами тусклые и сочные. В тканях малого сальника обнаружить лимфоузлы не удается.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома с очагами вторич­ного продуктивного воспаления, ослизнення и перитуморозного фибро­за, прорастающая гладкомышечный слой.

MTS в лимфоузлах не обнаружены.

Особенностью данного случая является наличие короткого анамнеза заболевания, быстрого развития стеноза привратника, причина которо­го не была установлена при рентгеноскопии желудка, а также при ЭГДС и морфологическом исследовании гастробиоптата. УЗИ явилось первым методом, позволившим определить причину стеноза привратника, вы­явив злокачественную опухоль выходного отдела желудка. Заключение УЗИ было подтверждено затем при оперативном вмешательстве. Боль­ная оперирована только на основании данных ультразвукового исследо­вания. Необходимо отметить, что опухоль прорастала гладкомышечный слой, не распространялась на серозную оболочку, не выявлено метаста­зов в регионарные лимфоузлы и печень.

Таким образом, при выяснении причин органического стеноза при­вратника можно опираться на ультразвуковые данные анализа с-ма ППО в области стеноза. В случаях доброкачественной природы ОСП толщина стенок в 3 раза меньше, коэффициент изображения — в 2 раза меньше, чем те же показатели при стенозах вследствие злокачественных опухо­лей (разница достоверна). Значения наружного диаметра с-ма ППО и расстояния между стенками также меньше при стенозах вследствие яз­венной болезни, чем при стенозах, обусловленных злокачественными опухолями, но эти различия недостоверны. Во всех случаях ОСП разной этиологии не отмечается неоднородность строения стенки. Различия за­ключаются в том, что при ОСП доброкачественной природы слоистость стенок дифференцируется не совсем четко, а в случаях злокачественной природы ОСП слоистость стенки в области локализации опухоли от­сутствует полностью.

Кроме того, при дифференциальной диагностике причин ОСП мож­но ориентироваться на другие изменения, которые позволяют просле­дить распространение процесса за пределы желудка и могут быть до­полнительно выявлены при УЗИ. Так, наличие свободной жидкости около утолщенной стенки желудка, в сальниковой сумке или брюшной полости, распространение процесса на окружающие ткани, увеличение регионарных и других лимфоузлов, наличие так называемой «железы Вирхова» в надключичной области слева, метастазов в печени являются дополнительными доказательствами злокачественной природы стеноза привратника.