Острая боль в боку и боль в животе вместе с истинной гематурией – это довольно распространенные жалобы в отделении неотложной помощи. Хотя непроходимость мочевых путей – это вероятный диагноз у таких пациентов, дифференциальная диагностика включает угрожающие жизни болезненные процессы, важнее всего расширение или разрыв аневризмы брюшной аорты. Неотложная прикроватная эхография является инструментом, который может быстро подтвердить диагноз острой непроходимости мочевых путей и помочь исключить угрожающие жизни процессы.
Важно знать общие медицинские термины, используемые для описания патофизиологии задержки мочи. Структурное препятствие потоку мочи называется обструктивной уропатией. Если такая непроходимость не развивается медленно, обычно она болезненна, что называется почечными коликами. Самая распространенная причина – это камень в почке, смещенный в мочеточник, это состояние называется уретеролитиазом. Поток мочи блокируется камнем, ведущим к затору и расширению ближайшего мочеточника (гидроуретер). По мере прогрессирования непроходимости ближайшие структуры, такие как собирающая система почек (почечная лоханка и чашки) расширяются, что называется гидронефрозом. При тяжелой степени гидронефроза почечная паренхима сжимается, и если это длится слишком долго (около 2-4 недель), может произойти потеря функции почек.
Как описано выше, самой распространенной причиной печеночных колик и гидронефроза является уретеролитиаз. Но в целом все, что способно закупорить внутренний просвет собирающей системы или вызвать несвойственное сжатие, может заблокировать поток мочи и привести к почечным коликам.
Прикроватное УЗИ почек в отделении неотложной помощи также полезно для пациента с признаками пониженного количества мочи или анурией, острой почечной недостаточности или пиелонефритом. Как в случае с пациентом с почечными коликами, это позволяет исследователю сузить дифференциальный диагноз посредством оценки забрюшинных анатомических структур на аномалии, но дает только ограниченные догадки к функциональному статусу мочевой системы.
Анатомия почек
Почки – это забрюшинные органы, которые защищены сзади нижними ребрами. Правая почка лежит как раз под печенью, а левая – прямо под селезенкой. Верхний полюс обеих почек слегка наклонен в середине и сзади (косое положение). Каждая почка имеет волокнистый наружный покров, средний слой, состоящий из сердцевины (пирамиды) с окружающим корковым слоем (столбы Бертена), и внутреннюю почечную пазуху, в которой находятся чашки и почечная лоханка с большими кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами и жировой тканью.
Вход в почечные пазухи располагается на каждой срединной стороне почек. Он называется почечным хилусом и содержит основные ответвления почечной вены, артерии, мочеточника, лимфатических сосудов и соединительной ткани.
Весь почечный комплекс, включая почку, надпочечник, почечный хилус и околопочечный жир, окружен фасциальным слоем, называемым фасцией Героты.
Мочеточник выходит из почки через почечный хилус и представляет собой трубчатую мышечную структуру, которая проходит за брюшиной и перед поясничной мышцей по направлению к мочевому пузырю. Он проходит в середине, затем над подвздошными сосудами и вдоль боковых стенок таза перед тем, как повернуть вперед и в середине для входа в дно мочевого пузыря.
Мочеточник имеет три естественных анатомических сужения: мочеточнико-тазовое сочленение, где почечная лоханка сужается, чтобы стать мочеточником; пересечение подвздошных сосудов из-за внешнего сгиба и сжатия; и везикулярное соединение мочеточника из-за присущего ему сужения. Мочевой пузырь лежит за лобковой костью и перед прямой кишкой (у мужчин) или маткой (у женщин). Это мышечная структура, которая по мере расширения простирается для заполнения таза и в итоге примыкает к передней брюшной стенке.
Техника сканирования, нормальные данные и обычные варианты
Для сканирования почек обычно используется датчик 3,5-5 МГц. Для сканирования правой почки положите пациента на спину и поместите датчик в правом нижнем межреберном пространстве в средней подмышечной линии. Используйте печень, как «акустическое окно» и нацельте датчик слегка в заднем направлении (по направлению к почке). Аккуратно покачайте датчиком (вверх и вниз или со стороны в сторону) для сканирования всей почки. По необходимости вы можете попросить пациента вдыхать и выдыхать, что позволит почке медленно двигаться. Сделайте снимки с продольными (длинная ось) и поперечными (короткая ось) видами.
Для сканирования левой почки положите пациента на спину или на правый бок. Поместите датчик в нижнем межреберном пространстве в заднеподмышечной линии. Положение будет более направлено к голове и назад, чем при визуализации правой почки. Снова слегка покачайте датчиком для сканирования всей почки. Сделайте снимки с продольными и поперечными видами.
В зависимости от оси, которую вы используете для получения изображений, меняется эхографическая форма почек. В продольном виде почка будет выглядеть, как футбольный мяч, длиной обычно 9-12 см и шириной 4-5 см (как правило, в пределах 2 см друг от друга). В поперечном виде почки имеют С-образную форму. У нормальной почки будет большая яркая область, окружающая ее, которая образована фасцией Героты и околопочечным жиром. Периферия почки будет выглядеть зернистой и серой, она образована корковым слоем почки и пирамидами почки. Иногда вы можете видеть отдельные пирамиды, но не всегда. Центральная область почки, почечная пазуха, будет выглядеть ярко (эхогенно), и она состоит из чашек, почечной лоханки и жира почечной пазухи. Всегда сканируйте обе почки для сравнения и соотнесения с клинической картиной. Мочеточники обычно не визуализируются хорошо посредством УЗИ, но когда они расширены, они могут выглядеть, как трубчатая структура, простирающаяся снизу от почки. Мочевой пузырь, когда он расширен жидкостью, можно легко визуализировать в нижней части таза, как заполненную жидкостью структуру с довольно толстыми стенками.
Существует много нормальных вариаций в анатомической структуре почек. Некоторые распространенные, которые вы можете определить, включают: двойную собирающую систему, где почечная пазуха делится гипертрофированным столбом Бертена; подковообразную почку, когда левая и правая почки соединены друг с другом, обычно в нижнем краю; почечную эктопию, когда одна или обе почки выходят за пределы нормальной почечной впадины.
Патология почек
Диагностика острых почечных колик состоит из трех компонентов:
- Клинического представления пациента.
- Наличия крови в анализе мочи. 89% пациентов с уретеролитиазом имеют > 0 эритроцитов на поле большой мощности при микроскопии мочи.
- Диагностическая визуализация, которая может включать внутривенную пиелографию (ВВП), КТ сканирование или УЗИ.
Целью прикроватной ультразвуковой эхографии почек является быстрая оценка пациента, жалующегося на боль в боку, боль в животе с гематурией или с пониженным количеством мочи, и получение ответов на несколько основных вопросов:
- Есть ли гидронефроз?
- Односторонний или двусторонний?
- Есть ли жидкость вокруг почки?
- Расширен ли мочевой пузырь?
- Видны ли камни?
- Нормальна ли аорта?
Первичная эхографическая аномалия, которую вы обнаружите у пациента с подозреваемой острой почечной коликой, это гидронефроз. Степень гидронефроза относится к степени и протяженности непроходимости. Альтернативные исследования с визуализацией, которые используются для диагностики острой почечной колики, включают ВВП и спиральное КТ сканирование. В ВВП вводится внутривенное контрастное вещество, затем делается ряд простых рентгенограмм брюшной полости. Внутривенное контрастное вещество фильтруется почками и выглядит ярко белым на рентгенограммах. Рентгенограммы проверяются для оценки задержки фильтрации почками внутривенного контрастного вещества и признаков гидронефроза после фильтрации контрастного вещества. Задержка фильтрации внутривенного контрастного вещества вместе с признаками гидронефроза указывает на непроходимость. Со спиральной КТ высокого разрешения изображения получаются от почки к мочевому пузырю без использования внутривенного контрастного вещества. Это позволяет специалисту сделать обзор серийных изображений поперечного сечения почки и мочеточника для определения гидронефроза. По сравнению с УЗИ или ВВП сканирование КТ может в обычном порядке определить камни в мочеточнике и предоставить точные измерения размеров камня. Просто помните, что ни одно исследование не может определить гидронефроз или камень мочеточника в 100% случаев.
Преимущества экстренной ультразвуковой эхографии почек включают:
- Прикроватный метод;
- Без излучения;
- Без введения внутривенного контрастного вещества;
- Высокую повторяемость;
- Быстроту.
Недостатками экстренной ультразвуковой эхографии почек является то, что она не оценивает функцию почек (как ВВП) и не может, как правило, определить/установить размер камня в мочеточнике.
Пациенты с обезвоживанием могут не иметь признаков гидронефроза на раннем этапе непроходимости. После полной непроходимости потока внутрипочечное давление резко повышается. Первыми расширяются почечная лоханка и чашки. На УЗИ вы увидите участки без эхо, расширяющие нормальную ярко-белую (гиперэхогенную) центральную область почки. По мере продолжения непроходимости почечная паренхима сжимается, и вы увидите утончение пирамид. Всегда сканируйте обе почки для сравнения и соотнесения с клинической картиной пациента.
Камни в почках или мочеточниках можно увидеть на ультразвуковой эхографии у пациента с острыми почечными коликами. Поищите яркие объекты, отбрасывающие тень в почке. Если можете, следуйте за расширенным мочеточником вниз по направлению к мочевому пузырю. Яркий объект, который отбрасывает тень в мочеточнике или в соединении мочевого пузыря, согласуется с мочеточниковым нефролитиазом. Часто бывает трудно определить камни в мочеточнике.
В оценке пациента с анурией, острой почечной недостаточностью или пониженным количеством выделяемой мочи следует искать признаки двусторонней непроходимости потока. Вы можете обнаружить растянутый, наполненный жидкостью мочевой пузырь (несмотря на все усилия пациента опорожниться), что указывает на закупорку выходного отверстия мочевого пузыря, или нормальный мочевой пузырь с двусторонним гидронефрозом, указывающим на новообразование, сдавливающее оба мочеточника. Другие отклоняющиеся от нормы данные, которые вы можете определить во время сканирования почек, включают:
Простые или сложные почечные кисты: периферическое, мягкое, гипоэхогенное образование, с внутренними эхо или без них; многочисленные при поликистозной болезни.
Пиелонефрит: выглядит на эхограмме чаще всего нормально, но вы можете обнаружить гипоэхогенный наружный покров и потерю разграничения между наружным корковым слоем, срединными пирамидами и столбами Бертена.
Почечная масса: может иметь любую эхоструктуру (гиперэхогенную, безэховую и т.д.) и появиться где угодно в почке.
Пересаженная почка: почка с нормальной эхоструктурой, обычно располагается в тазу.
Хроническая почечная недостаточность: почки выглядят маленькими и гиперэхогенными.
Мочеточниковые стенты: имеют характерный внешний вид, но может быть трудно визуализировать из-за размера и положения.
Мочевой пузырь:
Камни: яркий объект в мочевом пузыре, который отбрасывает тень сзади. Инородные тела: катетер-баллон Фолея в мочевом пузыре.
Масса мочевого пузыря: гиперэхогенная или смешанная, неоднородная сформированная масса в мочевом пузыре.
На что следует обратить внимание
- Кисты почек иногда ошибочно принимают за гидронефроз. Кисты обычно возникают поодиночке и в периферии почки, но их может быть много при поликистозе почек.
- Собирающая система, расположенная снаружи почки, называется внепочечной лоханкой. Она может подражать гидронефрозу на ранней стадии, но это нормальный вариант развития.
- У пациента с гипергидратацией может быть слабый гидронефроз без непроходимости. В этом случае в обеих почках имеются признаки слабого гидронефроза.
- У пациента с обезвоживанием может не быть гидронефроза во время первоначального сканирования почек, несмотря на наличие непроходимости и почечных колик.
- Слабый гидронефроз можно увидеть при беременности или у пациента с полным мочевым пузырем. И снова обе почки будут выглядеть одинаково.
- Почки с хроническим заболеванием могут не выглядеть нормально на эхографии, что затрудняет определение.
- В некоторых случаях прилегающую структуру, такую как наполненный жидкостью мочевой пузырь, можно принять по ошибке за почечную структуру (в данном случае за почечную кисту).
- Следует помнить, что у пациента с многочисленными почечными кистами может также быть киста печени. У таких пациентов проводится быстрое УЗИ печени для скрининга печеночной кисты. К тому же определенные формы поликистозной болезни почек связаны с внутримозговыми аневризмами; для таких пациентов важен последующий контроль.
- Нужно обязательно просканировать аорту на аминоуксусную кислоту у пациента с клиническими признаками острых почечных колик, но с нормальными результатами сканирования почек.
