Катетер и его установка

Центральный венозный катетер

Кончик катетера должен находиться в верхней или нижней полой вене. Положение катетера следует контролировать рентгенологическим исследованием до начала инфузии.
При отсутствии специальных катетеров для парентерального питания могут применяться двух- или трехпросветные временные катетеры. Следует помнить, что многопросветные катетеры повышают риск септических осложнений, и поэтому инфузия через них проводится только через специальные порты для ПП. Катетер Свана-Ганца (для катетеризации легочной артерии) себя не оправдал и не должен применяться для парентерального питания. Центральный венозный катетер для ПП разрешается использовать только в ургентных ситуациях (например при сердечно-легочной реанимации). Просвет катетера, предназначенного для ПП, не должен использоваться для контроля ЦВД, переливания крови и введения лекарственных препаратов.
Не существует единого мнения по вопросу замены или перестановки катетера. Остается неясным, какой из этих подходов сопровождается меньшим риском инфицирования. При перестановке катетера существует опасность механических повреждений.

Виды катетеров

Временные центральные катетеры

Одно-, двух- и трехпросветные катетеры (кроме катетеров Arrow и Cook).
Катетеры Cordis.
Катетеры Swan Ganz (для катетеризации легочной артерии).
Артериальные катетеры.

Постоянные центральные катетеры

Туннельные одно- или двухпросветные катетеры (Хикмана, Бровиака).
Чрескожно вводимые центральные катетеры.
Подкожные инфузионные порты.

Установка катетера

Выбор вены

Среди центральных вен для проведения ППП предпочтение отдается подключичной вене. Она обеспечивает доступ к центральному кровообращению и возможность фиксирования катетера в неподвижной зоне тела. Последнее обстоятельство очень удобно для больного. Кроме того, широкая и ровная поверхность позволяет наложить окклюзионную повязку, хотя у некоторых больных это сделать достаточно трудно.

На втором месте по частоте катетеризации стоит внутренняя яремная вена. Из-за подвижности шеи катетер во внутренней яремной вене причиняет больше неудобств больному, а округлая поверхность и мышечный рельеф шеи затрудняют наложение окклюзионной повязки.

Катетеризация бедренной вены связана с повышенным риском инфицирования. Обычно прокол кожи осуществляется у паховой связки, где высока концентрация потенциально патогенной флоры. Эта зона очень подвижна и имеет теплую и влажную среду. При этих обстоятельствах бывает трудно сохранить окклюзионную повязку. Инфузия концентрированных растворов может вызвать тромбоз подвздошно-бедренных вен и эмболию легочной артерии. Поэтому ППП проводят через бедренную вену только при невозможности использовать другие доступы.

Правила кавокатетеризации через подключичную вену

Введение трехпросветного катетера

Получите согласие больного.
Наденьте шапочку, маску, стерильный халат и перчатки.
Разместите больного в положении Тренделенбурга. Голову поверните в противоположную сторону от места пункции.
Обработайте кожу повидон-йодом или 2% раствором хлоргексидина от грудины до боковой линии грудной клетки и от края нижней челюсти до 8—10 см ниже ключицы.
Если больной правша, по возможности пунктируйте левую подключичную вену, и наоборот.
Операционное поле обложите стерильными полотенцами или салфетками.
Отмерьте необходимую длину катетера, чтобы его кончик, по возможности, вошел в верхнюю полую вену (но не в сердце). Наружным ориентиром соединения верхней полой вены и правого предсердия служит “угол Льюиса” (место соединения рукоятки и тела грудины). Разместите катетер по ходу вены, пока не совместите его кончик с ориентиром. Отметьте эту точку на катетере маркером, который послужит ориентиром при проведении катетера вглубь вены. У тучных больных катетер иногда вводят на 1-3 см глубже с учетом расстояния между кожей и веной.
Вскройте упаковку катетера в стерильных условиях, и катетер разместите поблизости.
Снимите колпачок только с дистального просвета катетера, подготовьте J-образный проводник, наберите в шприц 1% раствор лидокаина, поблизости положите марлевые тампоны размером 4×4.
Плотно наденьте иглу на шприц. Для удобства разметки на игле и шприце должны находиться с одной стороны. Игла должна легко сниматься со шприца, чтобы не выйти из вены при отсоединении шприца после канюлирования.
Кожа инфильтрируется 1% раствором лидокаина через иглу №22. Эта игла может также использоваться в качестве “поисковой” для обнаружения вены. Игла подводится к ключице при одновременном введении лидокаина в надкостницу. При дальнейшем продвижении поисковой иглы создайте отрицательное давление в шприце (подтягивая поршень на себя), поскольку артерия или вена могут оказаться совсем рядом.
Иглу держите параллельно полу под углом к выемке грудины. Лидокаин продолжают вводить при медленном удалении иглы.
Канюлируйте вену у угла ключицы (место соединения внутренней и средней третей ключицы). У кахектичных больных кожу прокалывают рядом с местом пробной пункции вены. У тучных больных прокол кожи осуществляют ниже и немного латеральнее, и вену пунктируют под углом из-под ключицы.
Введите пункционную иглу через инфильтрированные лидокаином ткани, подведите ее к обезболенному участку ключицы и далее продвигайте в направлении движения “поисковой” иглы. Постоянно подтягивайте поршень на себя для получения обратного тока крови. Если кровь не получена, медленно подтяните иглу назад, продолжая создавать отрицательное давление в шприце. Игла может проколоть вену насквозь, и кровь попадет в просвет иглы при ее медленном удалении.
Удерживая иглу относительно грудной клетки, снимите шприц, как только вена канюлирована.
Проведите J-образный проводник через иглу в вену.
Если ощущается сопротивление, медленно подтяните проводник назад и повторите попытку. Если возникает затруднение при вытягивании проводника, удалите проводник вместе с иглой. Это позволяет избежать обрыва конца проводника и последующей эмболизации дистальных отделов венозной системы.
После проведения проводника в вену на половину его длины иглу удаляют.
Рассеките кожу в месте входа проводника скальпелем №11 (входит в комплект). Вращательными движениями по проводнику введите в вену расширитель. Не продвигайте проводник вместе с расширителем. Невозможность проведения расширителя указывает на перегиб проводника.
Удалите расширитель сразу после его попадания в вену. Для профилактики кровотечения, кожу в месте пункции придавите.
Проведите катетер по проводнику, пока конец проводника не появится в дистальном порте катетера. Придерживая проводник, проведите катетер до предварительно маркированной точки.
Удалите проводник. Для профилактики воздушной эмболии к дистальному порту катетера присоедините шприц.
Промойте катетер и подшейте его к коже. Наложите стерильную повязку.
Положение катетера проверяется рентгенологическим исследованием грудной клетки. Если ПП планируется проводить более 2 недель, для уменьшения риска септических осложнений используют туннельный катетер с манжеткой Хикмана или другой аналогичный катетер. Применяются также чрескожно вводимые центральные катетеры.

Установка катетеров Хикмана, Бровиака или Грошонга

Процедура напоминает введение трехпросветных катетеров, но проводится в стерильных условиях операционной. При необходимости больным вводятся седативные препараты.
На расстоянии 5-7 см друг от друга делаются два кожных разреза. Манжетку располагают непосредственно под кожей вблизи нижнего разреза. При необходимости ее можно будет легко удалить под местной анестезией. Катетер должен быть хорошо зафиксирован. На образование фиброзной ткани вокруг манжетки обычно уходит 3-4 недели. После этого фиксирующие швы можно удалить
.
Положение кончика катетера в полой вене подтверждается рентгенологически.
Ручной флюороскоп не следует применять из-за высокой стоимости исследования, дополнительной лучевой нагрузки для больного и персонала и слабой информативности в определении положения кава-катетера.