Уход за катетером

Протокол ухода за ЦВК
(адаптированный протокол сестринского ухода)

Подготовка операционного поля (для всех типов катетеров)

1. Обработайте место выхода катетера тампонами со спиртом (3 раза), а затем с повидон-йодом (3 раза), соблюдая следующие правила:
   
   
• Придерживайтесь круговых движений от центра к периферии, не возвраща­ясь тампоном в уже обработанную зону.
• Использованные тампоны выбрасывают. Для избежания загрязнения рук применяйте специальные тампоны.
• Излишки повидон-йода не вытирайте, а дайте раствору высохнуть. Влажный повидон-йод не обладает бактерицидными свойствами.
  
  
2. Наложите мазь повидон-йода на место выхода катетера.
   
   
• Наложите марлевую повязку или стерильную прозрачную наклейку. Марле­вая повязка меняется ежедневно или через день (если промокает, то чаще). Прозрачная наклейка меняется 1-3 раза в неделю. При нейтропении пере­вязки делают чаще.

Уход за павильоном катетера

Временные ЦВК
Обработайте павильон катетера повидон-йодом за 30 секунд до открытия.

Постоянные ЦВК
Обработайте соединительный павильон спиртом (3 раза), затем повидон-йодом (3 раза). После этого откройте порт. Павильон катетера наиболее часто является воротами катетерной инфекции.

Уход за павильоном ЦВК

Обработка павильона должна проводиться перед каждым его открытием. В первую очередь это касается снятия колпачка с ЦВК, замены колпачка и инфузионных систем или чередования последних.

Уход за павильоном постоянного катетера (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер и подкожный инфузионный порт).

1. Обработайте рабочую поверхность спиртом и тщательно вымойте руки.
   
   
2. Подготовьте:
   
   
• Тампоны со спиртом (3).
• Тампоны с повидон-йодом (3).
• Салфетки со спиртом (2).
• Зажимы для ЦВК, если они отсутствуют на самом катетере.
• Лейкопластырь шириной 5 см.
  
  
3. Если возможен контакт с кровью или другими выделениями, наденьте чистые нестерильные перчатки и снимите пластырь с места соединения павильона ЦВК с колпачком или внутривенной инфузионной системой.
   
   
4. Обработайте зону вокруг места соединения круговыми движениями от центра к периферии. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Радиус обрабатываемой поверхности составляет 5 см. Пережмите ЦВК.
   
   
5. Оберните оба конца соединения салфетками со спиртом, затем отсоедините колпачок или инфузионную систему. Продолжая придерживать катетер сал­феткой со спиртом, проведите замену колпачка или инфузионной системы, на­берите кровь для исследований и промойте катетер гепарином.
   
   
6. Присоедините колпачок или инфузионную систему и надежно скрепите место соединения пластырем.

Уход за павильоном временного катетера (одно-, двух- и трехпросветные кате­теры, Cordis, Swan Ganz, артериальные катетеры). Обработайте соединительную муфту повидон-йодом в течение 30 секунд.

Уход за инъекционным портом

Перед использованием обработайте порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Уход за инъекционным портом ЦВК

Обработка порта ЦВК должна проводиться перед каждым вхождением в инъ­екционный порт на ЦВК или при соединении с ЦВК инфузионной системы. К инъекционным портам относятся:

1. Колпачки для инъекций.
2. Буретрольные инъекционные порты (обычно при ПП не используются).
3. Инъекционные порты на инфузионных системах, соединенных с ЦВК.

Уход за портом постоянного ЦВК (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер, подкожный инфузионный порт).
Тщательно вымойте руки. Если возможен контакт с кровью или другими вы­делениями, наденьте чистые нестерильные перчатки. Обработайте с нажимом инъ­екционный порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Замена инфузионной системы

Принципы ухода за ЦВК

1. Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекцион­ных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему ли­ниями.
   
   
2. При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности.
   
   
3. В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии.
   
   
4. Колпачки для многоразовых инъекций должны меняться каждую неделю, даже если катетер не использовался.
   
   
5. При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток.

Наложение повязки на ЦВК

Место выхода ЦВК должно быть закрыто повязкой. Это может быть:

1. Стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно или через день).
2. Стерильная прозрачная наклейка (меняют 1-3 раза в неделю).

Какой из видов повязки наиболее подходит больному, решает медсестра. В ряде случаев больные плохо переносят прозрачные наклейки. Это бывает при повышен­ной потливости, чувствительной коже или подтекании жидкости в месте выхода катетера, а также при нейтропении. Следует также учитывать мнение самого боль­ного.

При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у больных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости или по прось­бе больного препарат меняют.

Спустя 2-3 недели после установки катетеров Хикмана, Бровиака или Грошонга больным разрешается принимать душ или ванну. После душа мокрая повяз­ка удаляется, кожа обрабатывается по протоколу, и накладывается новая стериль­ная повязка. Если необходимо пользоваться душем раньше оговоренного срока, ка­тетер закрывается водонепроницаемой повязкой.

Замена повязки на ЦВК

1. Рабочую поверхность продезинфицируйте спиртом и тщательно вымойте руки.
   
   
2. Приготовьте:
   
   
• тампоны со спиртом (3),
• тампоны с повидон-йодом (3),
• мазевую форму повидон-йода,
• перевязочный материал — стерильные марлевые тампоны размером 5×5 см, лейкопластырь или прозрачную наклейку.
  
  
3. Поверните голову больного в противоположную от врача сторону и снимите старую повязку. Проверьте, нет ли покраснения кожи, подтекания жидкости и не сместился ли катетер у места выхода.
   
   
4. Обработайте места выхода катетера от центра к периферии круговыми движе­ниями. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Диаметр обрабатываемой поверхности составляет около 5 см.
   
   
5. Нанесите небольшое количество мази повидон-йода (каплю размером с горо­шину) на кожу у выхода катетера.
   
   
6. Наложите повязку и зафиксируйте ЦВК, чтобы он не сместился.

Рекомендации по уходу за чрескожно вводимыми центральными катетерами

1. При удалении повязки оттяните ее в сторону плеча, чтобы не сместить кате­тер. В большинстве случаев для фиксации катетера используют узкие полоски лейкопластыря. Альтернативным вариантом является подшивание катетера к коже. Если полоски лейкопластыря не повреждены, кожа обрабатывается над/вокруг них. Полоски пластыря меняют 1 раз в неделю.
2. Для профилактики кровотечения или образования гематомы в первые 24 ч по­сле установки чрескожного центрального катетера может потребоваться давящая повязка. По истечении этого срока следует наложить обычную марлевую повязку или прозрачную наклейку. В случае затруднений при катетеризации вены или ее травмирования для профилактики флебита накладывают согре­вающий компресс (по 20 минут каждые 6 часов в течение последующих су­ток).
3. Если катетер причиняет больному неудобства, место выхода катетера можно закрыть повязкой Kerlix®.

Порядок промывания катетеров гепарином

Во время постоянной инфузии промывание катетера гепарином необязательно.
Стандартные дозы гепарина: 300 ЕД (3 мл раствора по 100 ЕД/мл в просвет катетера).
Дети (взрослые с низким весом): не более 50 ЕД/кг веса в сутки (но не для разового промывания).

Промывание ЦВК гепарином проводят по следующим показаниям:

1. При закрытом катетере — каждые 24 ч (за исключением детского катетера Arrow, который промывают каждые 4-6 ч).
   
   
2. При прекращении внутривенных вливаний (при перемежающемся введении медикаментов или жидкостей).
   
   
3. После взятия крови из ЦВК (если крайне необходимо).
   
   
4. Чрескожно вводимые с периферии центральные катетеры — стандартная доза 150 ЕД гепарина (1,5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл).
   
   
5. Подкожные инфузионные порты. Стандартная доза для промывания: 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) + 5 мл 0,9% хлорида натрия.
   
   
6. ЦВК Грошонга — 5 мл 0,9% раствора NaCl для промывания. 

Забор крови из ЦВК

Если кровь для анализа свертывающей системы берут из ЦВК, необходимо удалить первые 6 мл крови перед взятием образцов на исследование. В лаборатор­ном направлении должно быть указано: “Кровь взята из ___________ катетера”.

Из ЦВК можно взять кровь на бактериологический посев. Для этого можно использовать первые 6 мл крови.

Взятие крови из ЦВК шприцем

1. Определите количество крови, необходимое для предполагаемых исследова­ний. Подготовьте пробирки и штативы. Используйте чистые нестерильные перчатки. По обычной схеме обработайте соединительную муфту катетера и перекройте все каналы ЦВК. Те каналы, которые не используются для забора крови, остаются закрытыми в течение всей процедуры.
   ВНИМАНИЕ! Чтобы катетер не тромбировался, все последующие действия выполняются быстро.
   
   
2. Присоедините к ЦВК стерильный шприц. Снимите зажим с ЦВК и наберите 6 мл крови для удаления (если она не должна быть возвращена). Пережмите ЦВК и присоедините новый стерильный шприц.
   
   
3. Снимите зажим и наберите кровь для исследования. Повторяйте последние два действия, пока не будут получены все необходимые порции крови. Каж­дый раз используйте новый стерильный шприц. После получения необходимо­го количества крови пережмите ЦВК. К этому времени можно возвратить больному первые 6 мл крови.
   
   
4. При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл физиологического раствора (0,9% раствора NaCl), а затем — гепарином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Перелейте взятую кровь в соответствующие пробирки.

Получение крови шприцем через инъекционный порт:

1. Присоедините иглу №20 к шприцу для взятия крови.
2. Перед началом процедуры обработайте инъекционный порт согласно протоколу.

Методика забора крови вакутайнером (вакуумный прибор для забора крови)

1. Определите количество крови, необходимое для проведения исследований. Подготовьте соответствующие пробирки, штативы и 7-мл пробирку с красным верхом. Собранная в эту пробирку кровь удаляется, или сгусток отправляется в банк крови.
   
   
2. Соедините вакутайнер с переходником Люэра (не снимайте резиновый колпа­чок на конце иглы, вставленной в вакутайнер). Наденьте чистые нестерильные перчатки.
   
   
3. Обработайте павильон катетера по протоколу.
   
   
4. Прекратите инфузию и перекройте все каналы ЦВК. Отсоедините инфузионную систему или снимите колпачок с просвета ЦВК для забора крови.
   
   
5. Присоедините вакутайнер к павильону ЦВК. Снимите зажим только с канала для забора крови и наберите 7 мл в пробирку с красным верхом для удаления. Затем присоедините к вакутайнеру другие пробирки для сбора крови на иссле­дования (анализ свертывающей системы проводится из последней порции крови). После получения необходимого количества крови пережмите ЦВК и отсоедините вакутайнер.
   
   
6. При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл 0,9% раствора NaCl, а затем гепа­рином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Держатель вакутайнера помещают в пластиковую емкость и заливают спиртом. (Он должен быть полностью покрыт спиртом).

Получение крови вакутайнером через прокол колпачка для инъекций:

1. Присоедините иглу №20 длиной 2,5 см или меньше к люэровскому переходни­ку держателя вакутайнера.
2. Обработайте колпачок для инъекций по протоколу.

Обнаружение подкожных инфузионных портов (Port-a-caths®)

Для вливания через подкожные инфузионные порты используют иглу Хьюбера для чередующейся или постоянной внутривенной инфузии жидкостей или ме­дикаментов.

1. Обработайте спиртом рабочую поверхность и тщательно вымойте руки.
   
   
2. Подготовьте 3 тампона со спиртом, 3 тампона с повидон-йодом, 1 пару сте­рильных перчаток, шприц объемом 5 мл с 0,9% раствором NaCl (физиологиче­ским раствором), 1 иглу Хьюбера («Гриппер» или стандартную).
   Игла Гриппера поставляется в комплекте с удлинительной трубкой. При ис­пользовании стандартной иглы Хьюбера ее присоединяют к концу удлинитель­ной трубки.
   
   
3. Пальпаторно определите мембрану порта.
   
   
4. Обработайте кожу над портом три раза спиртом, а затем три раза повидон-йодом. Каждый раз обрабатывайте кожу от центра порта к периферии круговыми движениями. Обрабатываемая поверхность должна составлять приблизитель­но 10 см в диаметре. Пользуйтесь при этом только стерильными перчатками.
   
   
5. Присоедините 5 мл шприц с физиологическим раствором к удлинителю иглы Хьюбера и промойте систему. Очень важно сохранить стерильность иглы.
   
   
6. Определите пальцами мембрану порта и введите иглу Хьюбера перпендику­лярно к ней. Продвигайте иглу через кожу и мембрану порта, пока игла не уп­рется в дно камеры порта.
   
   
7. Медленно введите около 3 мл физиологического раствора в порт. Подтяните поршень шприца на себя для контроля за обратным током крови. Появление припухлости вокруг иглы во время введения раствора говорит о том, что игла не вошла в порт. Удалите иглу и повторите попытку.
   
   
8. Медленно введите оставшийся раствор и пережмите удлинительную трубку. Удалите шприц и подсоедините соответствующую инфузионную систему. Теперь можно начинать введение растворов или медикаментов.

Игла Хьюбера должна меняться каждую неделю, если она остается в порте для проведения постоянной инфузии. Повязка над портом также меняется 1 раз в неделю.

На удлинительную трубку можно надеть многоразовый инъекционный колпа­чок, и порт можно использовать для чередования введения жидкостей и медика­ментов. Порт промывается ежедневно, а при чередовании растворов — после каж­дой инфузии. При удалении иглы Хьюбера нужно соблюдать следующие правила:

1. Обработайте рабочую поверхность спиртом и тщательно вымойте руки.
   
   
2. Подготовьте 1 пару чистых нестерильных перчаток. В 10 мл шприц наберите 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) и 5 мл 0,9% раствора NaCl.
   
   
3. Пережмите удлинительную трубку на игле Хьюбера, обработайте место соеди­нения и удалите инфузионную систему.
   
   
4. Присоедините шприц с гепарином и физиологическим раствором к удлинитель­ной трубке, снимите зажим и медленно введите около 8 мл раствора в порт.
   
   
5. Удалите иглу Хьюбера, поддерживая положительное давление в шприце. Одно­временно прижмите порт 2 пальцами. Эти меры позволяют предотвратить рефлюкс крови в порт.

Уход за ЦВК в домашних условиях

При необходимости длительного сохранения центрального венозного доступа больные могут быть выписаны домой с ЦВК. С временными катетерами выписы­вать больных не рекомендуется (например чрескожными катетерами Arrow^® и Cook^®).

Больного необходимо научить ухаживать за ЦВК. Желательно начать обуче­ние минимум за три дня до предполагаемой выписки. В идеале обучение следует начинать после принятия решения об установке катетера. Если больной не может самостоятельно ухаживать за катетером, этой процедуре необходимо обучить члена семьи или другого близкого человека. Больной и/или ухаживающий за ним человек получают инструкции по следующим вопросам:

• Замена повязки над катетером.
• Промывание катетера гепарином через инъекционный колпачок.
• Замена инъекционного колпачка.
• Решение бытовых проблем и диспансерное наблюдение.