Состав растворов для парентерального питания детей

Энергетическая ценность

При недостаточном естественном питании ребенку требуются дополнительные калории, а при потере жидкости — минеральные добавки.

Расчет оптимальной скорости инфузии

1. Определите количество ккал в 1 мл раствора ППП и жировой эмульсии, а также необходимое количество ккал на 1 кг веса ребенка.
2. Приблизительно 70% калорий обеспечивается растворами ППП (ккал/кг/сут × 0,7 = ккал/кг растворов ПП).
3. Приблизительно 30% калорий обеспечивается жировыми эмульсиями (ккал/кг/сут × 0,3 = ккал/кг жировой эмульсии).
4. Скорость инфузии:

[МТ (кг) × (0,7 ккал/кг) / 24 ч] / раствор для ПП (ккал/мл) = скорость вливания раствора ПП, мл/ч

[МТ (кг) × (0,3 ккал/кг) / 24 ч] / жировая эмульсия (ккал/мл) = скорость вливания жировой эмульсии, мл/ч

Белки (аминокислоты)

• Чтобы повысить растворимость кальция и фосфора, детям до 2 лет в раствор для ППП добавляют 30 мг цистеина на 1 г аминокислот. Цистеин является незаменимой аминокислотой у новорожденных из-за отсутствия у них цистатионазы. Последняя способствует превращению метионина в цистеин. К неза­менимым кислотам у новорожденных также относятся тирозин и гистидин.
  
  
• В состав аминокислотного раствора для новорожденных (Trophamine^®) входит таурин. Задержка синтеза цистатионазы и декарбоксилазы цистеин-сульфоновой кислоты делает таурин незаменимой аминокислотой для новорожденных. Недостаток таурина может вызвать аномалии сетчатки.
  
  
• Из-за ограниченной способности новорожденных синтезировать тирозин и гистидин они содержатся в растворах для ПП.
  
  
• Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие на недоношен­ных детей, поэтому его концентрация в растворах ПП для новорожденных снижена.
  
  
• В растворы ПП для детей, аминокислоты должны входить в таких концентраци­ях, чтобы белковый профиль плазмы соответствовал составу грудного молока.
  
  
• В растворы для новорожденных может быть добавлен карнитин в дозе 80 мг/л, чтобы суточная доза составляла 10 мг/кг.

Внутривенные жировые эмульсии

• В идеале жиры должны обеспечивать 30-40% всех поступающих калорий. Но их доля не должна превышать 60% всей энергетической ценности пищи.
  
  
• Внутривенное введение жировых эмульсий у детей можно начинать одновре­менно с глюкозо-аминокислотными растворами. Исключением являются дети первой недели жизни, у которых инфузию жировых эмульсий обычно начина­ют через 2-3 дня после начала введения глюкозо-аминокислотных смесей.
  
  
• Из-за ограниченных запасов жира у недоношенных детей без введения жировых эмульсий может развиться дефицит незаменимых жирных кислот.
  
  
• Инфузия жировой эмульсии продолжается непрерывно в течение 24 часов.
  
  
• Инфузию начинают с 20% раствора со скоростью 5 мл/кг/суг, что соответствует 1 г/кг/сут или 10 ккал/кг/сут.
  
  
• Скорость введения ежедневно увеличивают на 5 мл/кг/сут, пока она не достигнет 20 мл/кг/сут, что составляет 4 г/кг/сут или 40 ккал/кг/сут.
  
  
• У недоношенных детей снижена способность к утилизации жиров. Поэтому инфузию жировых эмульсий начинают с 0,5 г/кг/сут. Скорость введения еже­дневно увеличивают на 0,25-0,5 г/кг/сут. При этом она не должна превышать 15 г/кг/час. Жировые эмульсии могут повышать риск билирубиновой энце­фалопатии (ядерной желтухи) при желтухе новорожденных. Механизм этого состояния заключается в том, что образующиеся в результате гидролиза жи­ров свободные жирные кислоты конкурируют с билирубином за связывание альбумина.
  
  
• После каждого изменения скорости инфузии жировой эмульсии определяют уровень триглицеридов в плазме.

Электролиты

• Для коррекции кислотно-основного состояния применяют ацетаты Na⁺ или К⁺. Концентрация их обычно не превышает 30 ммоль/л. Ацетат (предшественник
  бикарбоната) растворяется в смесях ПП и остается стабильным. Гидрокарбонат натрия противопоказано добавлять в растворы ПП, поскольку это приво­дит к выпадению солей кальция и фосфора.
• Поставщиком фосфора служат фосфаты калия или натрия.
• Растворимость кальция и фосфора в растворе для ПП зависит от pH среды, температуры, состава и концентрации аминокислотной смеси. Во избежание несовместимости любые отклонения концентраций кальция и фосфора от стандартных должны согласовываться с диетологом или фармацевтом.

Витамины

• Детям весом до 2,5 кг назначают MVI-Pediatric^® по 2 мл/кг/сут.
• Детям весом более 2,5 кг до 11 лет назначают 1 флакон (5 мл) MVI-Pediatric^® в день.
• Примечание: MVI-Pediatric^® содержит витамин К, поэтому нет необходимости в его дополнительном введении.
• Подросткам — 1 флакон (10 мл) MVI-12^® + 200 мкг/сут витамина К.

Минеральные вещества и микроэлементы

• Фармацевт должен добавить их в нужном количестве согласно таблице 1.
• Потребности в них могут меняться при потерях жидкости через ЖКТ, при почечной недостаточности или других специфических состояниях.
• Железо добавляется, если ребенок не получает пищу per os больше 2 месяцев или энтеральное поступление не обеспечивает потребностей организма в железе.

Добавки

Для поддержания нормального уровня глюкозы крови на 10 г глюкозы добавляют 0,5-2,0 ЕД простого инсулина.

Таблица 1. Потребности в электролитах и микроэлементах

• Для снижения риска тромбофлебита и профилактики тромбоза катетера в раствор добавляют гепарин (1 ЕД/мл).
• По возможности не следует использовать катетер для ПП для введения медикаментов.

Глюкоза, аминокислоты, жировые добавки

• Для детей и подростков жировые эмульсии можно добавлять в контейнер с глюкозой и аминокислотами (состав “3 в 1”).
• Эти растворы применяют только при стабильных потребностях больных в нутриентах. Их можно использовать в клинических и домашних условиях.
• Из-за потенциальной нестабильности растворов нельзя изменять их состав или концентрацию без согласования со Службой Питания или фармацевтом.
• Рекомендации даны в таблице 2.

Таблица 2 – Рекомендуемый состав детских смесей «3 в 1»