 |
|
 |
|
Состав растворов для парентерального питания детей |
 |
 |
|
 |
Энергетическая ценность
При недостаточном естественном питании ребенку требуются дополнительные калории, а при потере жидкости — минеральные добавки.
Расчет оптимальной скорости инфузии
-
Определите количество ккал в 1 мл раствора ППП и жировой эмульсии, а также необходимое количество ккал на 1 кг веса ребенка.
-
Приблизительно 70% калорий обеспечивается растворами ППП (ккал/кг/сут × 0,7 = ккал/кг растворов ПП).
-
Приблизительно 30% калорий обеспечивается жировыми эмульсиями (ккал/кг/сут × 0,3 = ккал/кг жировой эмульсии).
-
Скорость инфузии:
[МТ (кг) × (0,7 ккал/кг) / 24 ч] / раствор для ПП (ккал/мл) = скорость вливания раствора ПП, мл/ч
[МТ (кг) × (0,3 ккал/кг) / 24 ч] / жировая эмульсия (ккал/мл) = скорость вливания жировой эмульсии, мл/ч
Белки (аминокислоты)
Внутривенные жировые эмульсии
-
В идеале жиры должны обеспечивать 30-40% всех поступающих калорий. Но их доля не должна превышать 60% всей энергетической ценности пищи.
-
Внутривенное введение жировых эмульсий у детей можно начинать одновременно с глюкозо-аминокислотными растворами. Исключением являются дети первой недели жизни, у которых инфузию жировых эмульсий обычно начинают через 2-3 дня после начала введения глюкозо-аминокислотных смесей.
-
Из-за ограниченных запасов жира у недоношенных детей без введения жировых эмульсий может развиться дефицит незаменимых жирных кислот.
-
Инфузия жировой эмульсии продолжается непрерывно в течение 24 часов.
-
Инфузию начинают с 20% раствора со скоростью 5 мл/кг/суг, что соответствует 1 г/кг/сут или 10 ккал/кг/сут.
-
Скорость введения ежедневно увеличивают на 5 мл/кг/сут, пока она не достигнет 20 мл/кг/сут, что составляет 4 г/кг/сут или 40 ккал/кг/сут.
-
У недоношенных детей снижена способность к утилизации жиров. Поэтому инфузию жировых эмульсий начинают с 0,5 г/кг/сут. Скорость введения ежедневно увеличивают на 0,25-0,5 г/кг/сут. При этом она не должна превышать 15 г/кг/час. Жировые эмульсии могут повышать риск билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) при желтухе новорожденных. Механизм этого состояния заключается в том, что образующиеся в результате гидролиза жиров свободные жирные кислоты конкурируют с билирубином за связывание альбумина.
-
После каждого изменения скорости инфузии жировой эмульсии определяют уровень триглицеридов в плазме.
Электролиты
-
Для коррекции кислотно-основного состояния применяют ацетаты Na + или К +. Концентрация их обычно не превышает 30 ммоль/л. Ацетат (предшественник
бикарбоната) растворяется в смесях ПП и остается стабильным. Гидрокарбонат натрия противопоказано добавлять в растворы ПП, поскольку это приводит к выпадению солей кальция и фосфора.
-
Поставщиком фосфора служат фосфаты калия или натрия.
-
Растворимость кальция и фосфора в растворе для ПП зависит от pH среды, температуры, состава и концентрации аминокислотной смеси. Во избежание несовместимости любые отклонения концентраций кальция и фосфора от стандартных должны согласовываться с диетологом или фармацевтом.
Витамины
-
Детям весом до 2,5 кг назначают MVI-Pediatric® по 2 мл/кг/сут.
-
Детям весом более 2,5 кг до 11 лет назначают 1 флакон (5 мл) MVI-Pediatric® в день.
-
Примечание: MVI-Pediatric ® содержит витамин К, поэтому нет необходимости в его дополнительном введении.
-
Подросткам — 1 флакон (10 мл) MVI-12® + 200 мкг/сут витамина К.
Минеральные вещества и микроэлементы
-
Фармацевт должен добавить их в нужном количестве согласно таблице 1.
-
Потребности в них могут меняться при потерях жидкости через ЖКТ, при почечной недостаточности или других специфических состояниях.
-
Железо добавляется, если ребенок не получает пищу per os больше 2 месяцев или энтеральное поступление не обеспечивает потребностей организма в железе.
Добавки
Для поддержания нормального уровня глюкозы крови на 10 г глюкозы добавляют 0,5-2,0 ЕД простого инсулина.
Таблица 1. Потребности в электролитах и микроэлементах
|
Са
мг/дл
|
Mg
|
Р
(мг/л)
|
|
Zn
|
Cu
|
Cr
|
Mn
|
Se
|
Недоношенные младенцы
|
500-600
|
50-70
|
400-500
|
Дети до 2,5 кг
(мкг/кг/сут)
|
400
|
40
|
0,4
|
10
|
2
|
Доношенные младенцы
|
500-600
|
50-70
|
400-500
|
Дети больше 2,5 кг (мкг/кг/сут)
|
100
|
10
|
0,1
|
2,5
|
1,5
|
Дети
|
200-400
|
20-40
|
150-300
|
Подростки
(мкг/сут)
|
4000
|
1600
|
0,16
|
400
|
80
|
Глюкоза, аминокислоты, жировые добавки
-
Для детей и подростков жировые эмульсии можно добавлять в контейнер с глюкозой и аминокислотами (состав “3 в 1”).
-
Эти растворы применяют только при стабильных потребностях больных в нутриентах. Их можно использовать в клинических и домашних условиях.
-
Из-за потенциальной нестабильности растворов нельзя изменять их состав или концентрацию без согласования со Службой Питания или фармацевтом.
-
Рекомендации даны в таблице 2.
Таблица 2 – Рекомендуемый состав детских смесей «3 в 1»
Раствор 1 (1,0 ккал/мл)
|
Глюкоза
|
14,0 г
|
Аминокислоты (Novamine® или Freamine III®)
|
3,0 г
|
NaCl (6,2 мЭкв)
|
6,2 ммоль
|
KH2PO4-K2HPO4(1,2 мЭкв К)
|
0,8 ммоль Р
|
Ca глюконат (16 мг Ca = 0,8 мЭкв)
|
0,4 ммоль
|
MgSO4 (9,6 мг Mg = 0,8 мЭкв)
|
0,4 ммоль
|
KCl (3 мЭкв)
|
3,0 ммоль
|
Микроэлементы
|
Соответственно возрасту
|
Витамины
|
Соответственно возрасту
|
Жировая эмульсия (Intralipid)
|
4,0 г
|
Гепарин
|
1 ЕД/мл
|
Раствор 2 (1,5 ккал/мл)
|
Глюкоза
|
25,0 г
|
Аминокислоты (Novamine® или Freamine III®)
|
4,0 г
|
NaCl (9,4 мЭкв)
|
9,4 ммоль
|
KH2PO4-K2HPO4(1,2 мЭкв К)
|
1,2 ммоль Р
|
Ca глюконат (24 мг Ca)
|
0,6 ммоль
|
MgSO4 (14,4 мг Mg = 1,2 мЭкв)
|
0,6 ммоль
|
KCl (3 мЭкв)
|
3,0 ммоль
|
Микроэлементы
|
Соответственно возрасту
|
Витамины
|
Соответственно возрасту
|
Жировая эмульсия (Intralipid)
|
4,0 г
|
Гепарин
|
1 ЕД/мл
|
|
|
|
|