Инсулин
-
При значительном повышении уровня глюкозы крови может потребоваться постоянное капельное введение инсулина. Парентеральное
питание не начинают до завершения коррекции уровня гликемии. Перед началом ПП
глюкоза крови должна быть ниже 11 ммоль/л.
-
Может быть необходим для коррекции повышенной толерантности к глюкозе.
-
Обычно бывает достаточно добавить 1 ЕД простого инсулина на 10 г глюкозы (например 10 ЕД на 1 л 10% глюкозы и 25 ЕД инсулина на 1 л 25% глюкозы).
Инсулин можно добавлять в питательные смеси во время их приготовления. Максимальная доза простого инсулина — 2,0 ЕД на 10 г глюкозы (т. е. 50 ЕД на 1 л 25% глюкозы). Если гипергликемия сохраняется, следует уменьшить концентрацию глюкозы и искать причину гипергликемии.
-
Для купирования эпизодов гипергликемии, возникающих на фоне введения инсулина в составе питательных смесей, необходимо добавлять инсулин по “скользящей шкале” (дробное введение), несмотря на добавление инсулина к растворам для ПП. Тем не менее, соответствующее количество инсулина следует добавить и в последующие флаконы с растворами для ПП. Нельзя добавлять глюкозу или инсулин во время инфузии во флаконы с питательной смесью. Это нарушает целостность системы и повышает риск инфицирования.
-
Если потребность в увеличении дозы инсулина сохраняется, добавьте 2/3 “скользящей” дозы инсулина от предыдущего дня в
раствор для ПП. Обязательно разделите общую дозу инсулина на количество литров питательных растворов, переливаемых за
сутки.
-
Уровень глюкозы крови при этом должен быть ниже 200 мг% или 11 ммоль/л. Это необходимо для предотвращения глюкозурии и связанных с ней потерь жидкости и электролитов, а также предотвращения ослабления хемотаксиса нейтрофилов и их “киллерной” способности при инфекционных процессах. Однако из-за опасности передозировки инсулина и развития гипогликемии снижение уровня глюкозы крови ниже 6,7-8 ммоль/л не рекомендуется. Исключение составляют беременные
женщины, у которых уровень глюкозы крови должен быть ниже 6,7 ммоль/л.
-
Инсулин частично адсорбируется на инфузионных системах, а также на стеклянных и пластиковых флаконах. Этот факт должен учитываться при расчете дозы инсулина, особенно у высокочувствительных к его дефициту больных сахарным диабетом.
-
При нестабильной
потребности в инсулине во избежание лишних потерь питательных субстратов его всегда следует вводить по “скользящей шкале” или путем изолированного непрерывного внутривенного введения.
-
Повышение уровня инсулина в плазме активизирует Nа
+-К
+-АТФазный насос, который перемещает К
+ внутрь
клетки и снижает его концентрацию в плазме.
Гепарин, гидрокортизон
Замечено, что добавление 1000 ЕД гепарина и 5-10 мг гидрокортизона на каждый литр ПП снижает риск тромбофлебита.
Альбумин
По поводу использования препаратов человеческого сывороточного альбумина (ЧСА) в парентеральном питании единого мнения не существует. Однако не вызывает сомнений тот факт, что инфузия экзогенного альбумина не оказывает непосредственного воздействия на состояние питания больного. Альбуминсодержащие среды стоит применять только с целью повышения онкотического давления плазмы и лечения гипоонкотических отеков. Экзогенный альбумин обеспечивает до 75% нормального онкотического давления в сосудистом русле, особенно при концентрации альбумина в крови < 30 г/л. Однако при уровне сывороточного альбумина > 30 г/л онкотическое давление на введение препаратов альбумина повышается незначительно. Остается неясным, способствует ли инфузия раствора ЧСА повышению адекватности энтерального питания (ЭП) у больных с гипоальбуминемией. Одно из исследований показало улучшение переносимости ЭП при увеличении уровня альбумина от 30 до 34 г/л, другое — непереносимость ЭП при онкотическом давлении в капиллярах (ОДК) < 18 мм рт. ст. (при ОДК > 18 мм рт. ст. этого не наблюдалось). По данным еще одного исследования переносимость энтерального питания никак не связана с концентрацией альбумина в крови, и 97% больных с уровнем альбумина < 25 г/л энтеральное питание переносили нормально.
Влияние вливаний ЧСА на уменьшение побочных эффектов лекарственных препаратов при гипоальбуминемии не исследовано. Считается, что эти побочные эффекты вызваны нарушениями доставки и элиминации лекарственных препаратов.
Медленная инфузия растворов ЧСА предпочтительнее быстрого болюсного введения. Период полураспада альбумина в первом случае удлиняется, и повышение его концентрации в крови сохраняется в течение недели. Для определения объема инфузии экзогенного альбумина рассчитывается общий дефицит альбуминов:
дефицит альбумина (г) = МТ (кг) × 0,3 л/кг × [35 - уровень альбумина плазмы (г/л)],
где 0,3 л/кг отражает объем распределения альбумина в плазме.
Блокаторы Н2-рецепторов
Для предотвращения повышения желудочной секреции при синдроме короткой кишки, профилактики стрессовых язв и лечения язвенной болезни желудка в растворы парентерального питания можно добавлять блокаторы Н2-рецепторов. Доказано, что экономически эффективнее добавлять эти препараты в питательные смеси, чем вводить их отдельно.
Антибиотики
В растворы ПП антибиотики обычно не добавляют. Перед использованием ЦВК для инфузии антибиотика следует убедиться в совместимости питательных смесей с данным препаратом (табл. 1). Если есть возможность ввести антибиотики в другую вену, использование катетера парентерального питания с этой целью не рекомендуется. Исключение составляет лечение катетерной инфекции.
Таблица 1 – Препараты, которые можно сочетать с в/в жировыми эмульсиями
Натриевая соль цефамандола
|
Натриевая соль цефазолина
|
Натриевая соль цефокситина
|
Клиндамицин
|
Дигоксин
|
Дофамина гидрохлорид
|
Эритромицин
|
Фуросемид
|
Гентамицин
|
Гепарин
|
Гидрокортизона-натрия сукцинат
|
Изопротеренола гидрохлорид
|
Инсулин (простой)
|
Лидокаина гидрохлорид
|
Метилдофы гидрохлорид (на физ. растворе)
|
Метилпреднизолона-натрия сукцинат
|
Натриевая соль оксациллина
|
Норадреналина гидрохлорид
|
Тикарциллин
|
Пенициллин G (натриевая или калиевая соль)
Тобрамицин
|