Обычными показаниями к полному парентеральному питанию (ППП) являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки, их обструкция или
непроходимость вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта. При этом предполагается, что эти неблагоприятные обстоятельства будут сохраняться не менее 7 дней.
Специальные показания
-
Неукротимая рвота — при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии.
-
Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). Наблюдается при тяжелом остром воспалении кишечника,
болезни “трансплантат против хозяина”, тяжелом спру или спру-подобных состояниях, синдроме короткого кишечника (осталось менее 50-60 см кишечника), лучевых энтеритах с потерей МТ.
-
Тяжелое воспаление слизистых оболочек пищевода / мукозит / эзофагит — при химиотерапии, болезни “трансплантат против хозяина”.
-
Илеус (паралитическая непроходимость) — при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости, когда энтеральное
питание, включая кормление через еюностому, не может быть использовано в течение минимум 7 дней.
-
Непроходимость тонкой или толстой кишки — при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях, псевдообструкции.
-
“Отдыхающая толстая кишка” — кишечно-кожный или кишечно-кишечный
свищи, негерметичность анастомоза,
болезнь Крона тонкой кишки.
-
Предоперационный период — только при резких нарушениях питания. В иных случаях хирургическое вмешательство откладывать не следует.
-
Парентеральное питание во время
операции относительно противопоказано. Эффективность такой нутриционной поддержки не доказана. К тому же во время операции может потребоваться быстрое возмещение потерь жидкости, что влечет за собой непреднамеренное увеличение скорости инфузии питательных смесей. Последнее обстоятельство может привести к серьезным последствиям в виде тяжелых метаболических и/или электролитных нарушений.
-
Полное парентеральное питание не показано в следующих случаях: 1) если состояние желудочно-кишечного тракта обеспечивает адекватное всасывание питательных смесей; 2) ожидаемая продолжительность парентерального питания по прогнозам не превысит 7 дней; 3) при незначительных нарушениях состояния питания в предоперационном периоде; 4) в случае категорического отказа больного или его официального попечителя; 5) если парентеральное питание не улучшает прогноз
заболевания. Кроме того, эффективность нутриционной поддержки должна оцениваться в первые 24 часа, а не спустя 7 дней.
Центральное парентеральное питание (ЦПП)
-
Большинство растворов для парентерального питания имеют высокую осмоляльность (более 900 мосмоль/кг). Во избежание флебитов инфузия осуществляется в крупные
вены, имеющие большую скорость кровотока. Кончик катетера должен располагаться в верхней или нижней полых венах.
-
С целью снижения риска инфицирования центральный венозный
катетер для парентерального питания нельзя использовать в других целях (медикаментозная
терапия, заборы крови и т. п.).
Периферическое парентеральное питание
-
Применяют только для краткосрочного лечения (не более 7-10 дней), когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным путем. Показана при незначительном дефиците белков. Это обеспечивает белковосберегательный эффект.
-
Введение гипертонических растворов неизбежно приводит к развитию тромбофлебитов. Поэтому
концентрация глюкозы никогда не должна превышать 10%, а осмоляльность — 900 мосмоль/кг.
-
Для профилактики тромбофлебитов на 1 литр жидкости следует добавлять 10 мг гидрокортизона и 1000 ЕД гепарина. Установлено, что индуцированная гепарином тромбоцитопения в таких обстоятельствах встречается редко.
-
Во избежание флебитов запрещается вводить в одну и ту же вену
растворы для парентерального питания и внутривенные лекарственные
препараты (ацикловир, аминогликозиды, амфотерицин, эритромицин, ванкомицин, большие дозы пенициллинов, фенитоин, препараты калия).
Интрадиализное парентеральное питание
Интрадиализное парентеральное питание (ДПП) применяется только у больных на хроническом гемодиализе при недостаточном рационе естественного питания и невозможности проведения энтерального или центрального парентерального питания. С июля 1987 года ДПП применяется только по строгим показаниям. Помимо одного или нескольких диагностических показаний к парентеральному питанию, в истории болезни должны найти отражение следующие факторы: недостаточный рацион питания, потеря более 10% сухого веса, жировая и мышечная гипотрофия, снижение уровня сывороточного альбумина в крови.
Продолжение ниже ⇓
Интрадиализное парентеральное питание безопасно при умеренной скорости инфузии и постоянном мониторинге. Обычный объем инфузии равен 1 л и включает в себя 7 ккал/кг (за счет углеводов), 1,6 г/кг жировых эмульсий и 0,22 г/кг аминокислот. Чтобы избежать выраженной гипергликемии, первоначальная скорость инфузии не должна превышать 150 мл/ч. Скорость парентерального питания постепенно увеличивают, и весь объем вводится в течение четырехчасового гемодиализа. За счет повышения жировой составляющей можно избежать гипергликемии, хотя перегрузка триглицеридами также нежелательна. Преимущество растворов незаменимых аминокислот перед смесью заменимых и незаменимых аминокислот не доказано. Контроль над уровнем глюкозы в крови регулярно осуществляется во время ДПП, а также через 30 и 60 минут после его окончания. Это позволяет выявить реактивную гипогликемию, которая может оказаться более опасной для жизни, чем гипергликемия. Желательно, чтобы больной выпил немного подслащенного апельсинового сока или любого сладкого напитка через 20-30 минут после окончания инфузии.
Противопоказания
Парентеральное питание противопоказано больным с нестабильной гемодинамикой (гиповолемия, кардиогенный или септический шок), при тяжелом отеке легких или перегрузке жидкостью, анурии (без диализа), выраженных метаболических и электролитных расстройствах. При гипергидратации для ПП следует применять концентрированные растворы.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.