Лабораторные исследования и критерии состояния питания

Азотный баланс

Пересчет белка в азот:

В среднем белки содержат около 15% азота. Поэтому коэффициентом служит число 6,25.

Расчет выхода азота:

• Определяют общий азот в суточной моче (ОАМ) или азот мочевины в суточ­ной моче (АММ). При этом ОАМ предпочтителен.

Азот мочевины в среднем составляет 80-90% от общего азота, хотя может колебаться от 12 до 112%. Это обстоятельство приводит к различиям в результатах вплоть до 12 граммов.

Увеличение потерь немочевинного азота (включая азот мочевой кислоты, аммиака, креатинина и других малых компонентов) может произойти во время стрессовых ситуаций, особенно при больших ожогах и обезвоживании.

Коррекция pH мочи и ее нагревание не проводятся, так как это может снизить значение ОАМ.

• У больных, находящихся на парентеральном питании и не страдающих син­дромом нарушенного всасывания или энтеропатией с потерей белка, потеря азота с фекалиями составляет 0,3-0,8 г/сут или приблизительно 8 мг/кг/сут.
  
  
• При отсутствии больших ран или ожогов через кожные покровы теряется около 7 мг/кг/сут азота у женщин и 8 мг/кг/сут у мужчин.
  Азотный баланс:
  

  Азотный баланс = N _{поступление (I)} – N _{потери (О)}
  
  или
  
  N₁ – (АММ + 4)

• Для увеличения массы тела необходим положительный азотный баланс не ме­нее 4-6 г в сутки.
  
  
• Положительный азотный баланс обеспечивается не только адекватным посту­плением белка и аминокислот, но и достаточной калорийностью пищи.
  
  
• Задержка азота не всегда сопровождается его достаточным усвоением.
  
  
• У больных с изменением показателей азота мочевины крови (АМК) при рас­чете азотного баланса следует вносить поправку на небелковую фракцию азо­та. Последняя определяется во время сбора мочи:
  

  ∆ небелкового азота (г/сут) =
  = [(АМК_к - АМК_н) × 0,6 × РМТ_н + (РМТ_к - РМТ_н) × АМК_к] /
  / (количество суток)
  
  н — начальный,
  к — конечный, 
  АМК — азот мочевины крови, г/л, 
  РМТ — реальная масса тела больного, кг.
  

Непрямая калориметрия

• Служит для измерения энергетических затрат (основного обмена — ОО) на поддержание основных жизненных функций в состоянии покоя в нейтральной температурной среде через 10 и более часов после еды.
  
  
• Используется для установления потребности в калориях у больных с резко по­вышенным или пониженным весом, при значительной задержке жидкости или катаболических процессах.
  
  
• Расчет ОО проводится с помощью уравнения Вейра, исходя из энергетиче­ской ценности (энергия, выделяемая при сгорании) белков, жиров и углево­дов, количества вдыхаемого О₂ и выдыхаемого СО₂.
  

  ОО (ккал/сут) = (3,941 × VО₂) + (1,106 × VCО₂) – (2,17 × ОАМ)
  
  VО₂ — потребление О₂, л/сут, 
  VCО₂ — выделение СО₂, л/сут, 
  ОАМ — общий азот суточной мочи, г/сут.

• Обычно используются системы открытого контура. Больной дышит атмосфер­ным или обогащенным кислородом воздухом (через респиратор или герметич­ную маску).

Механизм исследования

• При самостоятельном дыхании голову пациента помещают в прозрачную пла­стиковую капсулу, куда подается атмосферный воздух. В качестве альтернативного варианта используется специальный мундштук (через который больной вдыхает и выдыхает). Чтобы избежать носового дыхания, на нос накладывают специальный зажим. Для больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) между интубационной трубкой и респираторным шлангом помещается газозаборник. Выдыхаемый воздух разбавляется и удаля­ется через выходное отверстие пластиковой капсулы или мундштука. Затем разбавленный воздух проходит через измеряющее объем устройство (для из­мерения минутной вентиляции легких), через смесительную камеру (для дос­тижения стабильной концентрации вдыхаемых газов) и далее через анализато­ры О₂ и СО₂. При ИВЛ вдыхаемый и выдыхаемый газы подаются в анализи­рующий прибор непрерывно с постоянной скоростью.
  
  
• Исходя из объема минутной вентиляции легких и состава вдыхаемого и выды­хаемого воздуха, определяют количество потребленного О₂ и выделенного СО₂. Различие в составе атмосферного и выдыхаемого воздуха увеличивается за счет скорости прохождения газового потока через систему. При ИВЛ меха­низм исследования аналогичен, за исключением наличия газозаборной линии. Результаты измерения О₂ и СО₂ более достоверны при одновременном изме­рении скорости газового потока пневмотахометром. Замедленная фаза дает уве­ренность, что показатели состава газов соответствуют стабильному состоянию.

Методика исследования

• Обычно исследование занимает около 30 мин, из которых 10 мин отводится на адаптацию больного к пластиковой капсуле, мундштуку и носовому зажиму. Это позволяет исключить гипервентиляционный артефакт и достичь обычного состояния у больного.
  
  
• Во время исследования больной должен находиться в состоянии покоя, но не спать.
  
  
• Исследование не должно прерываться приемом лекарств, пищи, венесекцией, регулированием параметров вентиляции.
  
  
• Результаты исследования будут недостоверны, если больной получает кислородную поддержку через негерметичную маску, носовой катетер, или концен­трация О₂ во вдыхаемой смеси (FiO₂) превышает 60%. Присущие многим ме­ханическим аппаратам ИВЛ незначительные колебания давления вдыхаемого О₂ могут заметно повлиять на показатели его потребления. Чаще с этим стал­киваются при высоком FiO₂.
  
  
• У здоровых людей потребление О₂ обычно составляет 3-4 мл/мин/кг. Поэтому любые отклонения от этих значений следует внимательно оценивать. Например, потребление О₂ у больного с резким болевым синдромом или травмой головы (когда наблюдается гипервентиляция) может достигать 5-7 мл/мин/кг. Воз­можными причинами ошибочных результатов являются негерметичность ма­гистралей приборов, неточность измерений и нестабильность работы газовых анализаторов.
  
  
• Информацию по различным техническим проблемам и калибровке метаболических анализаторов можно найти в инструкциях по оборудованию.
  
  
• Исследование проводится минимум через 6 ч после еды (лучше через 8-12 часов). Прерывать постоянное энтеральное и парентеральное питание необяза­тельно, но это обстоятельство следует учитывать. На показатели основного об­мена оказывает влияние термогенный эффект от приема пищи. При расчетах поправка на него составляет 10% , но может колебаться от 5% до 30%.
  
  
• Отклонения ОО от расчетных показателей более чем на 10% (уравнение Харри­са-Бенедикта) указывают па снижение или повышение обменных процессов.
  
  
• При подсчете общих энергетических затрат учитывается коэффициент “актив­ности” и термогенная реакция на кормление (как энтеральное, так и паренте­ральное). При “обычном” лечении в стационарах величина общих энергетиче­ских затрат приблизительно на 20% превышает показатели основного обмена. Потребность в энергии (калориях) увеличивается при дополнительной физи­ческой нагрузке в период реабилитации. В то же время больным в коматозном состоянии для поддержания жизнедеятельности требуется значительно мень­шее количество энергии. Во всех случаях стоит руководствоваться здравым смыслом, следить за эффективностью лечебного питания и при необходимости регулярно повторять непрямую калориметрию.

Показатели основного обмена могут быть недостоверны при:

• FiO₂ больше 60%,
  
• гипервентиляции,
  
• отсутствии контакта с больным (возбужден или спит),
  
• бронхоплевральном свище,
  
• негерметичности манжеты интубационной трубки,
  
• ПДКВ (положительное давление конца выдоха), ПСПВ (предельное сопротивление потоку выдоха),
  
• треморе, судорогах.

Дыхательный коэффициент (ДК)

• Определяется отношением объема выдыхаемого СО₂ к объему вдыхаемого О₂

  ДК больше 1,0	Обычно встречается при нестабильных состояниях, гипервентиляции, переедании
  ДК =1,0	Преимущественное окисление углеводов
  ДК = 0,85	Смешанное окисление
  ДК = 0,71	Окисление липидов (жиров)
  ДК = 1,0-1,2	Липогенез
  ДК = 0,67	Метаболизм спирта и кетоновых тел

• Важно определить, не выходит ли ДК за пределы нормы (0,7-1,3) и согласует­ся ли он с характером питания больного. Например, у больного, получившего 5% раствор глюкозы один раз за неделю, ДК должен составлять 0,7-0,8 (соот­ветствует окислению липидов). Поэтому к ДК ≥1,0 следует относиться с по­дозрением.
  
  
• Ошибки могут быть связаны с техническими проблемами, гипервентиляцией (например, больному сделана инъекция во время исследования), не запротоколированными назначениями или большой сахарной нагрузкой.
  
  
• ДК может изменяться во время гемодиализа или перитонеального диализа.
  ДК повышают: гипервентиляция, метаболический ацидоз, переедание/липогенез, физические упражнения, погрешности калибровки или негерметичность контура.

Лабораторные критерии состояния питания 

Белки

Сывороточный альбумин:

Норма — 35-50 г/л (3,5-5,0 г/100 мл),
30-35 г/л — незначительное снижение,
25-30 г/л — умеренное снижение,
менее 25 г/л — значительное снижение.

Предшественники альбумина (преальбумин):

Норма — 0,18-0,24 г/л (18-24 мг/100 мл),
16-0,18 г/л — незначительное снижение,
14-0,16 г/л — умеренное снижение,
менее 0,14 г/л — значительное снижение.

• Период полураспада 1,9 дней.
  
  
• Более чувствительный показатель в оценке быстрых изменений в питании по сравнению с альбумином. Однако, как и последний, может изменяться незави­симо от характера питания.
  
  
• Уровень преальбумина повышается при почечной недостаточности и снижает­ся при печеночной недостаточности.
  
  
• Показатели преальбумина и азотного баланса пользуются преимуществом при оценке общего белкового статуса организма.

Трансферрин:

Норма — 2,0-2,5 г/л (200-250 мг/100 мл),
1,7-2,0 г/л —незначительное снижение,
4-1,7 г/л — умеренное снижение,
менее 1,4 г/л — значительное снижение.

• Может повышаться при железодефицитной анемии, как белок острой фазы при воспалительных процессах, при беременности и применении оральных контрацептивов.
  
  
• Может снижаться при почечной и печеночной недостаточности при адекват­ном общем уровне белка.
  
  
• Наблюдается значительная связь между концентрацией трансферрина в сыво­ротке крови и состоянием питания. Тем не мепее, разнообразие концентраций трансферрина может дать больше информации при исследованиях в популяции, чем у отдельных индивидумов.

Ретинол-связывающий белок

• Период полураспада – 12 ч, что недостаточно для практического использования. Преимущество перед преальбумином отсутствует.

Инсулиноподобный фактор роста

• Проходит стадию внедрения в клиническую практику.

Иммунный статус

Общее количество лимфоцитов

• Норма — 1600–4000 в мм³,
  1200–1600 в мм³ — незначительное снижение,
  800–1200 в мм³ — умеренное снижение,
  менее 800 в мм³ — значительное снижение.

• Может понижаться независимо от характера питания в результате химиотерапии, лучевой терапии, приема глюкокортикоидов и вирусных инфекций.

Кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа

• Обычно используемыми антигенами являются антигены возбудителя эпидемического паротита, столбняка, кандиды, трихофитона. Промежуточной активностью обладает очищенный белковый дериват (для реакции Манту). Положительной реакцией считается появление через 24–48 ч папулы диаметром мм и более.
  
  
• Может изменяться под действием факторов, не связанных с питанием: приме­нение кортикостероидов, дефицит Т-лимфоцитов, при онкологических заболе­ваниях, терапии иммуносупрессорами.