Начало: «Тревор: «вертушки» и «чудеса»
Начало лечения
Теперь Элис и Тревор были готовы к тому, чтобы начать лечение. Я уже начал немного разочаровывать Элис, потому что все откладывал принятие этого решения до тех пор, пока она сможет обобщить всю информацию об аутизме и понять, как ее можно применить к Тревору. Ведь так важно прекратить безумный поиск метода лечения и понять контекст, понять, что значит для ребенка быть аутистом!
«Когда мы начнем лечение и какой метод будем использовать?» — этот вопрос я слышал от Элис постоянно. В мои планы не входило скрывать от нее что-либо, но я должен был поделиться с ней большим объемом информации о лечении, а это требовало времени. Потратить несколько месяцев на изучение ребенка, правильно оценить сильные и слабые стороны его познавательных способностей, понять потребность в лечении — все это принципиально важно. Чтобы понять способность к обучению простейшим навыкам, требуется время, и важно убедиться в том, что ребенка будут лечить максимально эффективным способом. Потратить время на все это не значит отложить начало лечения; в действительности речь идет о его важном этапе. Лечение, начатое слишком рано и оказавшееся фальстартом, в результате может оказаться лечением, с началом которого затянули.
Поскольку у Тревора была средняя степень неспособности к обучению (это выявлено на основании когнитивного тестирования) и он как раз начал «общаться», показывая пальцем и теребя мать, мы решили начать работать над некоторыми другими важными навыками, используя тренинг отдельных операций. Умение быть внимательным — важное условие овладения многими другими социальными навыками, навыками общения и игровыми навыками.
Мы учили Тревора сидеть, смотреть на объект и оборачиваться к психотерапевту, когда он обращался к нему по имени. Каждый раз, когда он правильно выполнял то ли иное действие, его награждали бумажной звездочкой, которую он мог прицепить к своей «вертушке». Мы также начали пытаться учить его имитировать действия с объектами и звуками. Затем приступили к имитации движений рта и рук (прикоснись к голове, прикоснись к локтю), затем наступила очередь вербальной имитации (имитации гласных звуков, названий букв и т.п.). Мы также работали над пониманием языка, используя отдельные операции, чтобы помочь ему идентифицировать картинки, предметы и цвета, а затем и различать предметы (ему показывали картинку, на которой была изображена комната, и просили показать дверь). Затем мы научили его исполнять одно- и двухстадийные команды и находить спрятанные предметы. Мы также разработали программу обучения выразительному языку, для чего предъявляли ему два предмета и просили сказать, который из них нравится ему больше. После того как он освоил все эти навыки, были предприняты попытки обучить его пользоваться ими при общении с мамой, с его постоянной воспитательницей в детском саду и, наконец, с одной из тех воспитательниц, с которыми он был малознаком.
Организация взаимодействия
Теперь у него уже были некоторые основные навыки, необходимые для поддержания внимания и послушания, что должно было позволить ему извлечь пользу из более формальных и структурированных попыток развить его социальные и коммуникационные навыки в общении с другими детьми. Мы также выработали некоторые правила поведения с ним, отличавшиеся от тех, которые Элис обычно использовала, общаясь с сыном. Сначала мы поместили его в детский сад по месту жительства, и администрация наняла помощника учителя, который работал с ним по программе, составленной нами на основании оценки его социальных навыков, навыков общения и игровых навыков.
Мы помогли так организовать его режим дня, что хоть он и был в высшей степени структурированным, в нем было предусмотрено время для игры с мамой дома, так что у нее тоже была возможность работать с ним. Элис учили быть настойчивой с Тревором и использовать каждую возможность для взаимодействия с ним. Она стала прятать вещи или класть их в недоступные для мальчика места, так что он был вынужден приходить к ней и просить их у нее. Элис ежедневно выделяла время для игры с Тревором; они строили разные сооружения из его «Лего» и вместе решали головоломки. Она постоянно и с энтузиазмом вознаграждала все попытки Тревора общаться и взаимодействовать или использовать для удовлетворения своих потребностей более соответствующие era возрасту способы. Она стала очень чувствительной к невербальным сигналам, поступавшим от сына, и выискивала малейшие признаки неудовольствия, которые могли свидетельствовать о нарастании нервозности. И ей приходилось выбирать — либо избегать ситуаций, провоцирующих нервозность, либо готовиться к ним и встречать их с открытым забралом.
Поначалу у нас был и психотерапевт, работавший с Тревором дома. Она просто сидела рядом с ним, когда он играл. Инициатором общения должен был быть Тревор, но ей нужно было наблюдать за ним и комментировать его действия. Тревор мог отвернуться или перейти на другое место в комнате, психотерапевт должна была передвигаться вместе с ним, снова и снова навязывая ему свое присутствие, сначала деликатно, а затем более настойчиво. Когда Тревор привык к присутствию психотерапевта во время его игр, она начала устраивать игры, в которых нужно было действовать по очереди, и использовать головоломки, конструктор «Лего», играть с ним в прятки или петь песни, требовавшие определенных действий.
Проявив недюжинную выдержку, психотерапевт и Элис осознали, что бывают ситуации, когда Тревор берет лидерство на себя, даже контролирует, соблюдает ли его мама очередность, когда играет с ним, и не мешает ли ему включаться в игру. Иногда Элис приходилось выступать в роли пассивного участника стандартных социальных контактов «от сих до сих». Если она демонстрировала малейшее намерение изменить заведенный порядок игры, если она решала головоломку другим способом, если они выстраивали в линию другие фигурки, Тревор начинал нервничать и уходил, рассердившись. Когда Элис решила предоставить сыну право лидерства, она поняла, что он обращает на нее больше внимания и лучше осознает ее присутствие.
Это открытие сыграло для Элис исключительно важную роль, и их совместные игры стали все более и более продолжительными. И мы смогли сократить время, которое психотерапевт проводила с Тревором один на один. За совместные игры, за решение вместе с ней головоломки и за то, что сын разрешал ей по очереди играть с ним «в фигурки», Элис вознаграждала его возможностью посидеть за компьютером или посмотреть телевизор (конфеты не считались подходящим вознаграждением, поскольку они вызывают массу проблем иного характера). Позволив Тревору захватить лидерство и почувствовать себя с ней более комфортно, Элис смогла вводить изменения «изнутри игровой активности». Между тем, как она проникла в мир Тревора, позволила ему захватить лидерство, и тем, как она поставила его перед необходимостью развивать более подходящие для его возраста навыки, сформировалась важная динамика. Элис соединила свое знание внутреннего мира сына с некоторыми заслуживающими доверия стандартными методиками поощрения позитивного поведения и обучения, которые используются в работе как с обычными детьми, так и с детьми, страдающими разными формами аутизма.
Тревор: развитие и первые успехи
Тревор легко переносил 25 часов терапии в неделю (в детском саду и дома). Мы с удовлетворением отмечали, что пребывание в детском саду явно идет ему на пользу. Он начал обращать больше внимания на свою воспитательницу, стал регулярно обращаться к ней за помощью, показывать ей новейшие конструкции, собранные из фрагментов «Лего», и все изделия, созданные им собственными руками (чаще всего это были новые элементы для его «вертушки»). В детском саду существовала система общения с помощью вывешенных картинок, которая давала Тревору возможность использовать картинки для выражения своих потребностей. Освоив эту систему, мальчик заговорил. Сначала он стал просить еду или любимые игрушки, потом — называть предметы. После того как он научился указывать на картинки или на другие предметы, представлявшие для него интерес, его языковые навыки начали быстро прогрессировать.
В детском саду Тревор стал также демонстрировать больший интерес к другим детям. На игровой площадке он мог сесть вместе с ними на вращающуюся автомобильную покрышку. Чем больше времени Тревор проводил на игровой площадке в обществе других детей; тем легче становилось воспитательнице «вторгаться» в его ощущения и заставлять делиться своими положительными эмоциями. Она спрашивала его: «Тебе весело? Ты хорошо проводишь время?». Поначалу Тревор лишь повторял эти вопросы, но в конце концов научился спонтанно сообщать своей воспитательнице о том, как ему нравится на качелях: он улыбался, визжал от восторга, произносил слово «весело» и смеялся вместе с другими детьми. Сначала это была всего лишь вербальная имитация, но постепенно она стала частью событий, связанных с качелями; в конце концов и слова, и невербальные средства общения стали спонтанными.
Привив некоторые базовые навыки вербальной имитации и такие простые навыки, необходимые для создания теории образа мыслей, как совместное внимание (взрослый и ребенок вместе рассматривают один и тот же предмет, представляющий для них интерес) и умение смотреть в глаза собеседнику, воспитатель может начать формировать поведение, более соответствующее возрасту ребенка.
Тревор все лучше и лучше вписывался в заведенный в детском саду порядок и чаще вел себя так же, как и другие дети. После того как Тревор освоил больше навыков общения с использованием речи и указательного жеста, у него понизился уровень фрустрации и он стал менее агрессивным. Ему больше не нужно было ударами отгонять от себя других детей, если они ему мешали. Вытянув вперед руку, он мог дать им знать о том, что они должны покинуть комнату, потому что он хочет играть с одной из их игрушек. Кроме того, по мере совершенствования его игровых навыков такие ситуации, когда он раскачивался из стороны в сторону, сидя в углу, щелкал пальцами перед глазами и проявлял другие признаки аутизма, стали более редкими. Нам не пришлось прибегать ни к каким специальным методам, чтобы заглушить эти проявления «аутистического» поведения Тревора: когда усовершенствовались его социальные и коммуникативные навыки, они сами по себе сошли на нет.
Когда у мальчика сформировались эти позитивные социальные навыки, стало возможным использовать в качестве «воспитателей» других детей в детском саду. Воспитательница Тревора подготовила их к тому, как они должны общаться с Тревором; позволять ему захватывать лидерство, избегать ссор и не ждать, что во время игры он будет соблюдать очередность или делать что-то вместе с ними. Но если они будут играть с ним в такие простые игры, как пятнашки и прятки, то всем будет весело и он сможет играть вместе с ними. Вскоре Тревор уже сам стал искать своих товарищей, чтобы поиграть с ними в пятнашки. Казалось, социальные контакты доставляют ему удовольствие, хоть они и были возможны только на относительно примитивном уровне. В тот момент игры с другими детьми, которые требовали воображения, были ему недоступны. С этим нужно было подождать до тех пор, пока он не научится лучше разговаривать и не приобретет навыков, необходимых для того, чтобы играть в символические игры. Элис также сообщила, что ее родителям пришлось научиться тому, как позволять Тревору брать на себя лидерство, смириться с тем, что от него не приходится ждать надлежащих манер в их доме, и оценить тот невысокий социальный уровень, которого он достиг.
Ее отец стал водить мальчика на вокзал, где они вместе наблюдали за поездами. С тех пор как Тревор посмотрел по телевизору «Паровозик Томас», его стали интересовать поезда. Это доставляло ему удовольствие, и дедушка был счастлив, когда вместе с внуком сидел на вокзале. Это был ритуал, который они исполняли вместе. С вокзала они отправлялись в ближайшее кафе, где вместе пили горячий шоколад и ели пончики.
После двух лет такой интенсивной терапии Тревор стал прогрессировать быстрее, и маленькие победы можно было праздновать едва ли не каждый день. Активная работа над несколькими основными социальными и коммуникативными навыками сделала возможными все остальные перемены. Это было похоже на отпирание замка ключом, только на этот раз роль ключа сыграли социальная вовлеченность, простые контакты, имитация, гибкость внимания и совместное внимание. Вскоре Тревор стал демонстрировать интерес к другим детям на улице. Поначалу он сам не подходил к ним, но положительно реагировал на их приглашения поиграть с ними. В конце концов он стал проситься к ним, но только по выходным (школьное время было зарезервировано за школьными друзьями). Такое желание возникало не очень часто, но когда возникало, Элис не упускала возможности этим воспользоваться. Элис устроила так, что по выходным к ним приходила одна маленькая девочка, которая играла с Тревором и смотрела вместе с ним телевизор.
Встреча спустя 2 года
После этой двухлетней терапии я вновь встретился с Элис и Тревором. Он должен был поступить в подготовительную школу, и мне предстояло оформить все документы, необходимые для того, чтобы там он был обеспечен соответствующей помощью. И я хотел охарактеризовать его состояние как можно точнее.
— Мне уже пять лет! — сообщил он, едва переступив порог моего офиса.
— Неужели? — удивился я. — Какой ты старый! Но все-таки не такой старый, как я! Ты праздновал день рождения?
— Да, праздновал!
— Кто был на празднике?
— Мои друзья... Из школы.
Такой ответ стоил того, чтобы сохранить его для потомков!
— А подарки ты получил?
— Да, получил.
Я заметил, что Тревору все еще непросто давать развернутые ответы. И вести этот диалог в более живом темпе было трудно.
— Что же тебе подарили?
— «Вертушку» из звезд... Повесить над моей кроватью.
Я не мог не рассмеяться. Чем больше перемен, тем заметнее, что все остается по-старому, подумал я. Несмотря на все усилия и ресурсы, затраченные на это чудесное превращение малыша, полностью игнорировавшего социальные контакты, в маленького мальчика, который был центром праздника в честь своего дня рождения. Но эти усилия не пропали даром. Элис сказала, что когда Тревор засыпает, в его глазах отражаются звезды. Прекрасное известие.
