Анафилактический шок - причины, лечение и профилактика

Анафилактический шок является серьезной аллергической реакцией с быстрым началом, которая может привести к смерти. Она, как правило, вызывает целый ряд симптомов, включая зуд, сыпь, отек горла и низкое кровяное давление. Общие причины включают укусы насекомых, пищевые продукты и медикаменты.

На механистическом уровне анафилактический шок вызван высвобождением медиаторов из некоторых типов белых кровяных телец, что опосредовано иммунологическими или неиммунологическими механизмами. Состояние диагностируется на основе проявляющихся симптомов и признаков. Первичным лечением является введение адреналина, внутривенное введение жидкостей и придание плоского положения телу, наряду с другими мерами, дополняющими друг друга.

Во всем мире 0,05-2% населения, по оценкам, страдает от анафилаксии в какой-то момент жизни, а распространенность, по-видимому, растет. Термин «анафилаксия» происходит от древнегреческих слов «ana» «против» и «phylaxis» «защита».

Содержание

1. Признаки и симптомы
1. Кожа
2. Дыхательная система
3. Сердечно-сосудистая система
4. Другие
2. Видео об анафилактическом шоке
3. Причины анафилактического шока
1. Еда
2. Медикаменты
3. Яд
4. Факторы риска
4. Патофизиология
1. Иммунологическая
2. Неиммунологическая
5. Диагностика
1. Классификация
2. Аллергическая проба
3. Дифференциальная диагностика
4. Посмертные данные
6. Профилактика
7. Лечение анафилактического шока
1. Адреналин
2. Вспомогательные средства
   
3. Готовность
8. Прогноз
9. Эпидемиология
10. История
11. Исследования

Признаки и симптомы

Анафилаксия обычно проявляется в виде множества различных симптомов в течение нескольких минут или часов со средним началом от 5 до 30 минут, если воздействие внутривенное, и 2 часа для продуктов. Чаще всего страдают следующие области: кожа (80-90%), дыхательная система (70%), ЖКТ (30-45%), сердце и сосуды (10-45%) и ЦНС (10-15%), иногда участвуют два и более участков.

Кожа

Симптомы обычно включают обширную сыпь, зуд, покраснение или опухоль (отек Квинке) на пораженных тканях. Люди с отеком Квинке могут описывать ощущение жжения кожи, а не зуда. Отек языка или глотки наблюдается примерно в 20% случаев. Другие характеристики включают насморк и отек конъюнктивы. Кожа также может приобрести синий оттенок из-за недостатка кислорода.

Дыхательная система

Респираторные симптомы и признаки, которые могут присутствовать, включают затрудненное дыхание, хрипы или стридор. Хрипы, как правило, вызваны спазмами мускулатуры бронхов, а стридор связан с обструкцией верхних дыхательных путей из-за отека. Также могут возникнуть охриплость, боль при глотании или кашель.

Сердечно-сосудистая система

Возможен спазм коронарной артерии с последующим инфарктом миокарда, аритмией или остановкой сердца. Люди с основной ишемической болезнью подвержены большему риску сердечных эффектов от анафилактического шока. Коронарный спазм связан с наличием выделяющих гистамин клеток в области сердца. Хотя быстрый ритм сердца, вызванный низким артериальным давлением, более распространен, в 10% случаев описывался рефлекс Бецольда-Яриша, когда медленный сердечный ритм связан с низким давлением крови. Падение артериального давления или шок (распределительный или кардиогенный) может вызвать чувство дурноты или потери сознания. Редко очень низкое кровяное давление может быть единственным признаком анафилаксии.

Другие

Среди желудочно-кишечных симптомов возможны спастические боли в животе, понос и рвота. Возможны путаница, потеря контроля над мочевым пузырем или боли в тазу, похожие на маточные судороги. Расширение кровеносных сосудов вокруг мозга может вызвать головную боль. Также описывалось чувство тревоги или «обреченности».

Видео об анафилактическом шоке

Причины анафилактического шока

Анафилактический шок может возникнуть в реакции практически на любое инородное вещество. Общие стимуляторы включают яд от укусов насекомых, пищевые продукты и медикаменты. Наиболее распространенной причиной у детей и молодых взрослых являются продукты питания, в то время как лекарства и укусы насекомых более распространены у пожилых людей. Менее распространенные причины включают физические факторы, биологические агенты, такие как сперма, латекс, гормональные изменения, пищевые добавки, такие как глутамат натрия и пищевые красители, и топические лекарства. Физические факторы, такие как упражнения (обусловленная физической нагрузкой анафилаксия) или температура (горячая или холодная), также могут выступать в качестве стимуляторов через их прямое воздействие на тучные клетки. События, вызванные упражнениями, часто связаны с приемом в пищу определенных продуктов. Во время наркоза нервно-мышечные блокаторы, антибиотики и латекс выступают в качестве наиболее распространенных причин. В 32-50% случаев анафилаксия идиопатическая, то есть причина остается неизвестной. Шесть вакцин (КПК, ветрянка, грипп, гепатит B, столбняк, менингококк) признаются в качестве причины анафилаксии, и ВПЧ может вызвать также ее вызвать.

Еда

Многие продукты могут стать причиной анафилактического шока, это может случиться при первом известном приеме внутрь. Общие стимуляторы различаются по всему миру. В западных культурах наиболее распространенными причинами является прием или воздействие арахиса, пшеницы, орехов, некоторых видов морепродуктов, таких как моллюски, молоко и яйца. Кунжут характерен для Ближнего Востока, в то время как рис и горох часто встречаются в качестве источников анафилаксии в Азии. В тяжелых случаях проблемы, как правило, вызваны проглатыванием аллергена, но некоторые люди испытывают серьезные реакции при контакте. Дети могут перерасти свою аллергию. К 16-летнему возрасту 80% детей с анафилаксией к молоку или яйцам и 20%, которые испытывали отдельные случаи аллергии на арахис, могут переносить эти продукты.

Медикаменты

Любое лекарство потенциально вызывает анафилаксию. Наиболее распространены β-лактамные антибиотики (например, пенициллин), затем аспирин и НСПВП. Другие антибиотики участвуют реже, а реакция на НСПВП связана с конкретным агентом, поэтому люди с аллергией на один НСПВП могут переносить другой препарат этого класса. Другие относительно распространенные причины включают химиотерапию, вакцины, протаминовые и травяные препараты. Некоторые препараты (ванкомицин, морфин, рентгеноконтрастные вещества и другие) вызывают анафилаксию, непосредственно стимулируя дегрануляцию тучных клеток.

Частота реакции на агент частично зависит от частоты его использования и частично от его внутренних свойств. Анафилаксия на пенициллин или цефалоспоринам происходит только после того, как он связывается с белками внутри тела, при этом некоторые агенты связываются легче, чем другие. Анафилактический шок из-за пенициллина происходит один раз на каждые 2000-10000 курсов лечения, и смерть наступает реже 1 раза на каждые 50000 курсов лечения. Анафилаксия на аспирин и НСПВП встречается примерно 1 раз на каждые 50000 человек. Если у человека возникает реакция на пенициллин, риск реакции на цефалоспорины у него выше, но все еще меньше, чем 1 на 1000. Старые радиоконтрастные агенты вызывали реакции в 1% случаев, в то время как новые более низкие осмотические агенты вызывают реакции в 0,04% случаев.

Яд

Яд жалящих или кусающих насекомых, таких как перепончатокрылые (пчелы и осы) или триатомовые клопы (поцелуйные клопы), может привести к анафилаксии у отличающихся восприимчивостью людей. Предыдущие системные реакции, представляющие собой нечто большее, чем местная реакция вокруг места укуса, являются фактором риска для будущей анафилаксии. Однако у половины погибших не было предыдущей системной реакции.

Факторы риска

Люди, страдающие от атопических заболеваний, таких как астма, экзема или аллергический ринит, подвергаются высокому риску анафилаксии от продуктов питания, латекса и радиоконтрастного вещества, но не от инъекций лекарств или укусов. В одном исследовании у детей было выявлено, что у 60% из них есть история предыдущих атопических заболеваний, а те, кто умерли от анафилаксии, в более 90% случаев болели астмой. Люди с мастоцитозом или более высоким социально-экономическим статусом подвергаются повышенному риску. Чем больше времени прошло с момента последнего воздействия подозреваемого агента, тем ниже риск.

Патофизиология

Анафилактический шок представляет собой сильную аллергическую реакцию с быстрым началом, влияющей на многие системы организма. Он опосредован выделением медиаторов воспаления и цитокинов из тучных клеток и базофилов, как правило, из-за иммунологической реакции, но иногда без иммунологического механизма.

Иммунологическая

В иммунологическом механизме иммуноглобулин Е (IgE) связывается с антигеном (инородный материал, который вызывает аллергическую реакцию). Антиген-связанный IgE затем активирует рецепторы FcεRI на тучных клетках и базофилах. Это приводит к высвобождению медиаторов воспаления, таких как гистамин. Эти медиаторы затем увеличивают сжатие бронхиальных гладких мышц, вазодилатацию триггера, усиливают утечку жидкости из кровеносных сосудов и вызывают депрессию сердечной мышцы. Существует также иммунологический механизм, который не зависит от IgE, но не известно, происходит ли это в организме человека.

Неиммунологическая

Неиммунологические механизмы включают вещества, которые непосредственно вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов. Сюда включаются агенты, такие как контрастное вещество, опиоиды, температура (горячая или холодная) и вибрация. Сульфиты могут вызвать реакции посредством иммунологических и неиммунологических механизмов.

Диагностика

Анафилаксия диагностируется на основании признаков и симптомов у человека. Когда какой-нибудь из следующих трех возникает в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном, существует высокая вероятность анафилаксии:

• Участие кожи или слизистой ткани в сочетании с затруднением дыхания или низким давлением крови, которое вызывает симптомы
• Два или более из следующих симптомов после вероятного контакта с аллергеном:
• Участие кожи или слизистой оболочки
• Затруднение дыхания
• Низкое кровяное давление
• Симптомы со стороны ЖКТ
• Пониженное давление после контакта с известным аллергеном

Поражение кожи может включать сыпь, зуд или опухание языка среди других. Респираторные трудности могут включать одышку, стридор или низкий уровень кислорода и другие. Низкое давление крови определяется как снижение обычного артериального давления человека более чем на 30%. У взрослых часто используется систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.

Во время атаки в диагностике анафилаксии из-за укусов насекомых или лекарств могут быть полезны анализы крови на триптазу или гистамин (выделяется из тучных клеток). Однако эти тесты имеют ограниченное применение, если причиной является пища, или если человек имеет нормальное кровяное давление, и они не являются специфичными для постановки диагноза.

Классификация

Есть три основных классификации анафилаксии. Анафилактический шок связан с системной вазодилатацией, вызывающей низкое кровяное давление, которое по определению ниже базового значения человека на 30% или ниже нормативных значений. Бифазная анафилаксия – это рецидив симптомов в течение 1-72 часов без дальнейшего воздействия аллергена. Сообщения о заболеваемости различаются, некоторые исследования утверждают о 20% случаев. Рецидив, как правило, происходит в течение 8 часов. Он лечится так же, как анафилаксия. Псевдоанафилаксия или анафилактоидные реакции – это тип анафилаксии, который не включает аллергическую реакцию, но опосредован прямой дегрануляцией тучных клеток. Неимунная анафилаксия – это современный термин, используемый Всемирной аллергологической организацией, рекомендующей, что старая терминология больше не будет использоваться.

Аллергическая проба

Аллергическая проба может помочь в определении триггера. Кожное тестирование (например, кожная проба) доступно только для определенных продуктов и ядов. Анализ крови на конкретное антитело может быть полезным для подтверждения аллергии на молоко, яйца, арахис, лесной орех и рыбу.

Кожная проба может подтвердить аллергию на пенициллин, но не на другие лекарства. Неимунные формы анафилаксии могут быть определены только при помощи истории или воздействия подозреваемого аллергена, но не посредством анализа кожи или крови.

Дифференциальная диагностика

Иногда не так просто отличить анафилаксию от астмы, обморока и панических атак. Астма однако, как правило, не влечет за собой зуд или симптомы в ЖКТ, обморок проявляется с бледностью, но без сыпи, а при панической атаке возможно покраснение кожи, но нет крапивницы. Другие состояния, которые могут проявляться аналогичным образом, включают скомброидоз и анизакиаз.

Посмертные данные

В человеке, который умер от анафилаксии, вскрытие может показать «пустое сердце» – этот термин объясняет сокращение венозного возврата от вазодилатации и перераспределение внутрисосудистого объема от центрального к периферийному отсеку. Другие признаки – это отек гортани, эозинофилия в легких, сердце и ткани, а также доказательства инфаркта гипоперфузии. В лабораторных исследованиях удалось обнаружить повышенный уровень сывороточной триптазы, увеличение общего объема и конкретных уровней сывороточных IgE.

Профилактика

Рекомендуется избегать триггера анафилаксии. В тех случаях, когда это не возможно, вариантом может быть десенсибилизация. Иммунотерапия ядами перепончатокрылых эффективна при уменьшении чувствительности у 80-90% взрослых и 98% детей от аллергии на пчел, ос, шершней и огненных муравьев. Оральная иммунотерапия может быть эффективна в уменьшении чувствительности некоторых людей к определенной пище, включая молоко, яйца, орехи и арахис. Однако распространены побочные эффекты. Десенситизация также возможна для многих лекарств, однако большинству людей рекомендуется просто избегать подозреваемое вещество. Тем, кто реагирует на латекс, возможно лучше избегать кросс-реактивных продуктов, таких как авокадо, бананы, картофель и другие.

Лечение анафилактического шока

Анафилактический шок требует срочной медицинской помощи, возможно, реанимационных мер, таких как восстановление проходимости дыхательных путей, введение дополнительного кислорода, больших объемов жидкостей внутривенно и тщательный мониторинг. Введение адреналина является методом выбора; антигистаминные препараты и стероиды (например, дексаметазон) часто используются в качестве вспомогательных средств. Период в стационаре под наблюдением составляет 2-24 часа и рекомендуется для людей, когда они вернулись в нормальное состояние из-за опасений двухфазной анафилаксии.

Адреналин

Адреналин является основным средством для лечения анафилаксии, без абсолютных противопоказаний к его применению. Рекомендуется вводить раствор адреналина внутримышечно в середине передней поверхности бедра при первом подозрении на диагноз. Инъекции можно повторять каждые 5-5 минут, если нет достаточной реакции. Вторая доза необходима в 16-35% эпизодов, при этом редко требуется более 2 доз. Внутримышечное введение предпочтительнее подкожного введения, поскольку последнее, возможно, задерживает поглощение. Незначительные побочные эффекты адреналина включают тремор, беспокойство, головные боли и учащение сердцебиения.

Люди, принимающие β-блокаторы, могут быть устойчивыми к воздействию адреналина. В этой ситуации, если адреналин не эффективен, можно ввести внутривенно глюкагон, который имеет механизм действия независимо от β-рецепторов.

При необходимости он также может вводиться внутривенно с использованием разбавленного раствора адреналина. Внутривенный адреналин однако был связан с аритмией и инфарктом миокарда. Шприцы для автоинъекций адреналина, как правило, поставляются с двумя дозами, одна для взрослых и детей, которые весят более 25 кг, и одна для детей, которые весят от 10 до 25 кг.

Вспомогательные средства

Антигистаминные препараты (H1 и H2), хотя обычно используются и считаются эффективными на основе теоретических рассуждений, плохо подтверждаются доказательствами. Кокрановский обзор 2007 г. не нашел никаких исследований адекватного качества, на основе которых можно разработать рекомендации, и, по-видимому, они не влияют на отек дыхательных путей или спазм. Кортикостероиды вряд ли внесут изменения в текущий эпизод анафилактического шока, но могут быть использованы в надежде на снижение риска двухфазной анафилаксии. Их профилактическая эффективность в таких ситуациях является неопределенной. Небулайзерный сальбутамол может быть эффективным для бронхоспазма, при котором не помогает адреналин. Метиленовый синий использовался у людей, которые не реагируют на другие меры в связи с предполагаемым эффектом расслабления гладкой мускулатуры.

Готовность

Людям, склонным к анафилаксии, рекомендуется разработать своеобразный план мероприятий при аллергии, родителям рекомендуется сообщить в школе об аллергии у своих детей и о том, что делать в случае анафилактической чрезвычайной ситуации. План действий, как правило, включает использование шприцов для самостоятельного введения адреналина с рекомендацией носить медицинский браслет с оповещением и консультации о том, как избегать триггеров. Для профилактики будущих эпизодов анафилаксии доступна иммунотерапия для определенных триггеров. Многолетний курс подкожной десенсибилизации показал свою эффективность против жалящих насекомых, тогда как пероральная десенсибилизация эффективна для многих продуктов питания.

Прогноз

Если известна причина и доступно своевременное лечение, прогноз хороший. Даже если причина неизвестна, но доступно профилактическое лекарство, прогноз, как правило, хороший. Если смерть наступает, она, как правило, вызвана дыхательными (как правило, асфиксия) или сердечно-сосудистыми причинами (удар), и к смерти приводят 0,7-20% случаев. Были случаи, когда смерть наступала в течение нескольких минут. Исход для тех, у кого анафилаксия вызвана физической нагрузкой, как правило, хороший, и число серьезных эпизодов снижается, когда люди становятся старше.

Эпидемиология

Количество людей, у которых развивается анафилактический шок, составляет 4-5 на 100000 человек в год, с пожизненным риска 0,05-2%. Распространенность, кажется, растет: в 1980-х она составляла примерно 20 на 100000 в год, в то время как в 1990-х – 50 на 100 000 в год. Увеличение, по-видимому, в первую очередь относится к пищевой анафилаксии. Наибольшему риску подвергаются молодые люди и женщины.

В настоящее время анафилаксия приводит к 500-1000 смертей в год (2,4 на миллион) в США, 20 смертей в год в Соединенном Королевстве (0,33 на миллион) и 15 смертей в год в Австралии (0,64 за миллион). Смертность снизилась между 1970 и 2000 гг. В Австралии смерть от пищевой анафилаксии происходит главным образом у женщин, а смертность в результате укусов насекомых происходит главным образом у мужчин. Смерть от анафилактического шока чаще всего вызвана лекарствами.

История

Термин «афилаксия» был придуман Шарлем Рише в 1902 г. и позже изменен на «анафилаксию» из-за большего благозвучия. В своих опытах Рише делал собаке инъекцию токсина морской актинии (Actinia) в попытке защитить ее. Хотя собака ранее переносила токсин, при повторном заражении в той же дозе через три недели у нее развивалась смертельная анафилаксия. Таким образом, так как вместо развития толерантности (профилактика) смертельные реакции возникали при ранее переносимых дозах, он придумал слово, сочетая «ana» (без) и «phylaxis» (защита). Впоследствии он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за работы по анафилаксии в 1913 г. Само явление, однако, описывалось с древних времен.

Исследования

Продолжаются усилия по разработке сублингвального адреналина для лечения анафилаксии. Подкожные инъекции антител анти-IgE омализумаба изучается как способ предотвращения рецидива, но еще не рекомендуются.