Ожоги - лечение, помощь и степени ожогов

Ожог – это разновидность повреждения плоти, вызванного теплом, электричеством, химическими веществами, светом, радиацией или трением. Большая часть ожогов действует только на кожу (эпидермальную ткань и дерму). Редко также могут повреждаться более глубокие ткани, такие как мышцы, кости, кровеносные сосуды. Ожоги можно лечить посредством неотложной помощи на амбулаторной основе или же они могут потребовать более специализированного лечения, доступного в специальных ожоговых центрах.

Правильное лечение ожогов очень важно, т.к. они распространены, болезненны и могут привести к образованию обезображивающих и калечащих рубцов, ампутации поврежденных частей или смерти в тяжелых случаях. Могут возникнуть такие осложнения, как шок, инфекция, синдром полиорганной дисфункции, нарушение баланса электролитов и дыхательная недостаточность. Лечение ожогов может включать удаление омертвевшей ткани (хирургическая обработка раны), наложение повязки на рану, жидкостную реанимацию, введение антибиотиков и пересадку кожи.

В то время как большие ожоги могут быть фатальными, современные средства лечения, разработанные в течение последних 60 лет, значительно улучшили прогноз таких ожогов, особенно, у детей и юных взрослых. В США от повреждений умирает приблизительно 1 человек из 25 пострадавших от ожогов. Большинство смертельных случаев произошли на месте происшествия или на пути в больницу.

Признаки и симптомы ожогов

Ожоги можно классифицировать по механизму повреждения, глубине, протяженности и по связанным с ними ранам и заболеваниям.

По глубине

В настоящее время ожоги описываются, согласно глубине повреждения, и свободно классифицируются на первую, вторую, третью и четвертую степени. Эта система была разработана французским цирюльником-хирургом Амбруазом Паре и применяется сегодня.

Часто бывает трудно в точности определить глубину ожога. Это особенно касается ожогов второй степени, которые могут продолжить распространяться со временем. В этом случае ожог второй степени с поражением частичной толщины ткани может со временем прогрессировать в ожог третьей степени даже после первоначального лечения. Важно различать ожоги с поражением поверхностной толщины ткани и с поражением частичной толщины ткани, так как первый можно лечить спонтанно, в то время как для последнего требуется хирургическое иссечение и пересадка кожи.

В следующей таблице описаны степени ожогов, в соответствии с этой системой.

Причины

Ожоги вызываются разнообразными веществами и внешними источниками, такими как воздействие химикатов, трения, электричества, радиации и тепла.

Химические ожоги

Большинство химических веществ, вызывающих химические ожоги, являются сильными кислотами или основаниями. Химические ожоги могут быть вызваны едкими химическими соединениями, такими как гидроксид натрия или нитрат серебра, и такими кислотами, как серная кислота. Плавиковая кислота может вызвать повреждение до кости, и ожоги от нее иногда не сразу проявляются. Химические ожоги бывают первой, второй или третьей степени, в зависимости от длительности контакта, крепости вещества и других факторов.

Электрические ожоги

Электрические ожоги вызываются либо электрошоком, либо неконтролируемым коротким замыканием (ожоги от горячих электрифицированных нагревательных элементов не считаются электрическими). Электрические ожоги возникают обычно на рабочем месте, при поражении лазерным оружием, при дефибрилляции или кардиостимуляции без проводящего геля. Молния также является редкой причиной электрических ожогов.

Т.к. нормальная физиология включает обширное применение электрических сил, варьируясь от нервно-мышечной передачи сигналов до координации лечения ран, биологические системы очень чувствительны к применению супрафизиологических электрических полей. Некоторые электротравмы совсем не образуют внешних ожогов, т.к. для фибрилляции сердечной мышцы требуется очень маленький ток. Поэтому даже если повреждение не включает каких-либо видимых поражений ткани, выжившие после электрошока могут столкнуться со значительными внутренними повреждениями. Продолжительные внутренние повреждения могут не соответствовать размеру видимого ожога (если есть), и протяженность поражения не всегда очевидна. Такие раны могут привести к сердечной аритмии, остановке сердца, неожиданным падениям, результатом которых становятся переломы и вывихи.

Подтвержденный процент электрических ожогов не известен. В одном исследовании сообщалось о 220 смертях от поражения током, 40% которых были связаны с низким напряжением (<500 Вольт переменного тока) и не проявлялись в виде ожогов или отметин на коже. Этого достаточно, чтобы вызвать остановку сердца и желудочковую фибрилляцию, но при этом воздействие тепловой энергии на кожу низкое, поэтому образуется мало ожогов, или они не образуются совсем. С другой стороны, электричество высокого напряжения является распространенной причиной ожогов третьей и четвертой степени в связи с экстремальным выделением тепла от высокой температуры электрических дуг и искр, вызванных напряжением выше 1000 Вольт.

Взрывы, вызываемые коротким замыканием, выделяют ультрафиолетовое излучение высокой интенсивности, что также может вызвать радиационные ожоги.

Радиационные ожоги

Радиационные ожоги вызваны продолжительным воздействием ультрафиолетовых лучей (как от солнца), соляриев, лучевой терапии (у людей, лечащихся от рака), солнечных ламп, радиоактивных осадков и рентгеновских лучей. Общепризнанно самым распространенным ожогом, вызванным излучением, является солнечный ожог, более конкретно от воздействия двух диапазонов длин волн света УФ-А и УФ-В, причем последний более опасен. Солярии также излучают эти длины волн и могут вызвать аналогичное повреждение кожи, такое как раздражение, покраснение, опухание и воспаление. В более тяжелых случаях результатом солнечного ожога становится то, что известно как «отравление солнцем» или «тепловой удар». Ожоги от микроволнового излучения вызваны тепловым эффектом этого вида излучения.

Ожоги от ошпаривания

Ошпаривание (от латинского слова «calidus», что значит «горячий») вызвано горячими жидкостями (водой или маслом) или газами (паром); такой ожог чаще всего возникает от воздействия высокой температуры водопроводной воды в ванной или душевой, или разлитых горячих напитков. Так называемый «иммерсионный ожог» образуется, если конечность попадает под поверхность горячей воды; это распространенная форма ожога среди детей. Волдырь – это пузырь на коже, наполненный серозной жидкостью, как часть реакции организма на тепло и последующей воспалительной реакции. Поверхность волдыря мертва, а в жидкости в волдыре содержатся токсические воспалительные медиаторы. Ожоги от ошпаривания наиболее распространены среди детей, особенно, из-за разливания горячих напитков или ошпаривания в ванной.

Обычно ожоги от ошпаривания имеют первую или вторую степень тяжести, но может быть ожог и третьей степени, особенно, при длительном контакте.

Ожоги дыхательных путей

Пар, дым и высокие температуры вызывают ожоги, поражающие дыхательные пути или легкие.

Патофизиология ожога

Ожоговое поражение приводит к местной воспалительной реакции. При обширных ожогах возникает системная воспалительная реакция. Легкие могут подвергаться риску в двойной степени при вдыхании дыма и венозного притока, возвращающегося от кровообращения через обожженную кожу. Вследствие обширного ожогового поражения увеличиваются сердечный ритм и периферическое сопротивление сосудов. Это связано с выделением катехоламинов из пораженных тканей и относительной гиповолемии, возникающей от смещения жидкого объема. Вначале снижается минутный объем сердца. Приблизительно через 24 часа после ожогового поражения минутный объем сердца возвращается к нормальному значению, если была сделана адекватная жидкостная реанимация. Вслед за этим минутный объем сердца увеличивается, чтобы отвечать гиперметаболическим нуждам организма.

Действие высокой температуры на ткани включает ускорение химических реакций и разворачивание (денатурацию) протеинов.

Тепло стимулирует болевые волокна и изменяет структуру протеина в области ожога. Стимулированные болевые волокна выделяют нейропептиды. Измененные протеины активируют комплементы. Комплементы, в свою очередь, покрывают эти измененные протеины и дегранулируют тучные клетки. Покрытые комплементами протеины привлекают нейтрофилов, которые тоже дегранулируются для выделения свободных радикалов и протеазы, вызывая дальнейшее повреждение. Тучные клетки при дегрануляции выделяют фактор некроза опухолей-α (ФНО-α, первичный цитокин). ФНО-α хемотаксичен для других воспалительных клеток (ФНО-α действует здесь как хемокин), которые выделяют вторичные цитокины. Эти вторичные цитокины увеличивают проницаемость кровеносных сосудов в области ожога. Это вызывает экссудацию протеинов и жидкости в прилегающие промежуточные ткани. Красные тельца не вытекают из сосудов в ткани. В результате увеличивается онкотическое давление в интерстициальной ткани. Объем потери жидкости прямо пропорционален площади ожога. Если площадь составляет от 10% до 15% общей площади поверхности тела (ОППТ), последующая потеря жидкости может вызвать циркуляторный шок. Если она занимает более 25% ОППТ, возникает воспаление даже в кровеносных сосудах, удаленных от ожога, вызывая еще большую потерю жидкости.

Диагностика

По тяжести

Чтобы определить необходимость обращения в специализированное ожоговое отделение, Американская ожоговая ассоциация разработала систему классификации для содействия процессу принятия решения. По этой системе ожоги можно классифицировать, как ожоги первой степени, второй степени и третьей степени. Эта оценка основана на ряде факторов, включая обожженную общую площадь поверхности тела (ОППТ), вовлечение особых анатомических зон, возраст пациента и вызванные повреждения.

Ожоги третьей степени тяжести

Ожоги третьей степени тяжести определяются как:

• Возраст 10-50 лет: ожоги с поражением частичной толщины кожи >25% общей площади поверхности тела
• Возраст <10 или >50: с поражением частичной толщины кожи >20% общей площади поверхности тела
• Ожоги на всю толщу кожи >10%
• Поражающие руки, лицо, стопы или промежность
• Пересекающие основные суставы
• Периферические ожоги любой конечности
• Любой ожог, связанный с поражением дыхательных путей
• Электрические
  
• Ожоги, связанные с переломами или другими травмами
• У младенцев и пожилых людей
• Ожоги у людей, имеющих высокий риск развития осложнений

Эти ожоги обычно требуют обращения в специализированный центр лечения.

Ожоги средней степени тяжести

Ожоги средней степени тяжести определяются как:

• Возраст 10-50 лет: ожоги с поражением частичной толщины кожи на 15-25% общей площади поверхности тела
• Возраст <10 или >50: с поражением частичной толщины на 10-20% общей площади поверхности тела
• Ожоги на всю толщу кожи на 2-10% общей площади поверхности тела

Люди, пострадавшие от таких ожогов, часто нуждаются в госпитализации для ухода за ними.

Ожоги первой степени тяжести

Ожоги первой степени тяжести:

• Возраст 10-50 лет: ожоги с поражением частичной толщины кожи на <15% общей площади поверхности тела
• Возраст <10 или >50: с поражением частичной толщины на <10% общей площади поверхности тела
• Ожоги на всю толщу кожи на <2% общей площади поверхности тела, без связанных повреждений

Такие ожоги обычно не требуют госпитализации.

По площади поверхности

Ожоги также можно оценивать с точки зрения общей площади поверхности тела (ОППТ), являющейся процентом поражения частичной толщины или полной толщины тканей. Ожоги первой степени (только эритема, без волдырей) не включаются в эту оценку. «Правило девяти» используется в качестве быстрого и полезного способа для оценки повреждения ОППТ. Более точную оценку можно сделать, используя графики Ланда и Броудера, которые учитывают разные пропорции частей тела у взрослых и детей. Размер отпечатка руки (пальцы и ладонь) составляет приблизительно 0,8% их ОППТ, но для быстрой оценки медперсонал округляет это до 1%, слегка переоценивая размер пораженной области.

Ожоги 10% у детей или 15% у взрослых (или больше) являются потенциально угрожающими жизни повреждениями (из-за угрозы гиповолемического шока), и для них требуется формальная жидкостная реанимация и мониторинг в ожоговых отделениях. Ожоговые отделения применяют площадь поверхности для предсказания тяжести и летальности, используя такую методологию, как показатель Baux .

Лечение ожогов

Этап реанимации и стабилизации начинается с переоценки состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения пораженного человека. Для стабилизации следует начать соответствующие вмешательства. Это может включать специализированную (используя специальную формулу реанимации для направления введения жидкости) жидкостную реанимацию и, при подозрении на поражение дыхательных путей интубацию и вентиляцию или последовательную оценку, используя ларингоскоп или аналогичное устройство. После стабилизации обожженного пациента внимание переключается на уход за самой ожоговой раной. До этих пор рекомендуется покрыть ожог чистой и сухой простыней или повязкой (такой как липкая пленка).

Раннее охлаждение снижает глубину ожога и боль, но следует быть осторожным, так как неконтролируемое охлаждение может вызвать гипотермию.

Внутривенные жидкости

Детям с ожогами >10% общей площади поверхности тела и взрослым с ожогами >15% общей площади поверхности тела нужны формальная жидкостная реанимация и мониторинг (давление крови, скорость пульса, температура и диурез). Когда процесс ожога остановлен, пораженный человек должен быть реанимирован по объему, согласно формуле Паркланда. Эта формула рассчитывает количество лактата Рингера, требующегося для введения в течение первых 24 часов после ожога. Формула Паркланда: 4 мл x (процент общей площади поверхности тела, сохранившей не-поверхностные ожоги) x (вес человека в кг).

Половину этого общего объема следует ввести в первые восемь часов, а оставшуюся часть в течение следующих 16 часов. Этот период времени рассчитывается из времени, в течение которого сохранялся ожог, а не времени, когда началась реанимация. Детям также требуется добавление поддерживающего жидкого объема. Такие повреждения могут нарушить осмотический баланс человека. Повреждения дыхательных путей вместе с термическими ожогами изначально требуют на 40–50% больше жидкости. Формула – это только рекомендация, и вливания следует приспособить к диурезу и центральному венозному давлению. Неадекватная жидкостная реанимация может вызвать почечную недостаточность и смерть, но чрезмерная реанимация также приводит к заболеваемости. Кристалловидные жидкости считаются такими же хорошими, как и коллоидные, а т.к. коллоидные жидкости стоят дороже, они не рекомендуются.

Уход за раной

Хирургическая обработка раны и повязка – важные аспекты ухода за раной. Рана впоследствии должна регулярно осматриваться до излечения. В лечении ожогов первой и второй степени существует не совсем качественное доказательство определения того, какой тип повязки должен использоваться. Сульфадиазин серебра (Фламазин) не рекомендован, т.к. он потенциально продлевает период излечения, в то время как биосинтетические повязки могут ускорить излечение. Имеются недостаточные доказательства в поддержку применения повязок с содержанием серебра.

Антибиотики

Внутривенные антибиотики могут увеличить процент выживания у пациентов с обширными и тяжелыми ожогами. Однако в связи с плохим качеством доказательств, обычное введение в настоящий момент не рекомендуется.

Анальгетики

Для обезболивания применяются различные варианты. Это включает простые анальгетики (ибупрофен и ацетоминопрен) и наркотики. Местная анестезия может помочь в обезболивании ожогов первой и второй степени.

Операция

С ранами, требующими операционного закрытия кожными трансплантатами или лоскутами на ножке, необходимо разбираться как можно скорее. Периферические ожоги пальцев, конечностей или груди могут потребовать срочного хирургического удаления обожженной кожи (нанесение разрезов на ожоговый струп) для предотвращения проблем с периферическим кровообращением или вентиляцией.

Альтернативные методы лечения

Гипербарическая оксигенация может быть полезной в дополнение к традиционным методам лечения для ускорения излечения; однако для подтверждения или отрицания этого требуется больше исследований. С древних времен мед использовался для лечения ран, и он может быть полезен для ожогов первой и второй степеней, но может вызвать инфекцию.

Существует ряд методов для снижения процедурной боли и обеспокоенности для людей с ожогами, которые включают применение терапии виртуальной реальностью, техники релаксации, сенсорную фокусировку, отвлечение внимания и просвещение.

Осложнения

Инфекция является главным осложнением ожогов. Инфекция связана с ослабленной сопротивляемостью из-за нарушения механической целостности кожи и общей иммунной супрессии. Кожный барьер заменяется струпом. Эта влажная богатая протеинами бессосудистая среда поощряет рост микробов. Миграция иммунных клеток затрудняется, и выделяются посредники, препятствующие иммунной реакции. Струп также ограничивает распределение вводимых системно антибиотиков из-за отсутствия сосудов в нем.

Факторы риска инфекции ожоговой раны включают:

• Ожог > 30% ОППТ
• Ожог на всю толщу кожи
• Крайности в возрасте (слишком молод, слишком стар)
• Предболезнь, например, диабет
• Вирулентность или устойчивость к антибиотикам колонизирующего организма
• Отторжение кожного трансплантата
• Неправильный первоначальный уход за ожоговой раной
• Ожоговая рана, открытая в течение долгого времени

Ожоговые раны склонны к возникновению столбняка. Требуется активная противостолбнячная иммунизация, если индивидуум не прививался в течение последних 5 лет.

Периферические ожоги конечностей могут нарушить кровообращение. Поднятие конечности может помочь предотвратить застойный отек. Может понадобиться нанесение разрезов на ожоговый струп.

Острый тубулярный некроз почек может быть вызван миогемоглобином и гемоглобином, выделенными из поврежденных мышц и красных кровяных телец. Это обычно происходит при электрических ожогах или раздавленных ранах, где не была достигнута адекватная жидкостная реанимация.

Прогноз

Исход любого повреждения или болезни зависит от трех вещей: характера повреждения, характера поврежденного или больного человека и имеющегося лечения. Говоря о факторах поражения в случае с ожогами, прогноз зависит в основном от ожога процента общей площади поверхности тела и возраста человека. На прогноз неблагоприятное влияние также окажут поражение от вдыхания дыма, другие значительные повреждения, такие как переломы длинных костей, и серьезные сопутствующие заболевания (болезни сердца, диабет, психиатрические заболевания, склонность к суициду и др.).

Новшества в реанимации, хирургическом лечении, интенсивной терапии, контроле инфекции, контроле гиперметаболической реакции и реабилитации привели к значительным улучшениям показателей смертности и заболеваемости от ожогов за последние 60 лет. Модифицированный показатель Baux определяет безрезультатность для обширного ожога. Показатель Baux определяется сложением размера ожога (% ОППТ) и возраста пациента. В большинстве ожоговых отделений показатель 140 или выше считается смертельным повреждением, для которого следует предложить комфортный уход. У детей все ожоговые поражения менее 100% ОППТ должны считаться несмертельным повреждением.

Вследствие ожогового поражения дети могут страдать от значительной психологической травмы в течение как долгого, так и короткого периода. Основной проблемой выжившего после любого травматического повреждения становится посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Другим вызывающим обеспокоенность вопросом для детей становится то, как им справиться с изменившимся внешним обликом.

Эпидемиология ожогов

По данным 2004 г., по всему миру зафиксировано 11 миллионов ожогов, требующих медицинского ухода. Около 90% ожогов произошли в развивающихся странах, 70% из них – у детей. Выживание после ожогов более 40% общей площади поверхности тела редко происходит в развивающихся странах.

США

Ежегодно в США лечатся 500000 ожоговых поражений. В отчете 2009 г. Американской ожоговой ассоциации в качестве самой распространенной причины ожогов указан прямой огонь/пламя (43%), за ним следует ошпаривание (30%). Ошпаривание стало доминирующей причиной ожогов у детей младше 5 лет. Ожоги, произошедшие дома, составили 65,5% всех ожогов в США в том году, с уровнем летальности 4% в целом. Этот уровень летальности был напрямую связан с преклонным возрастом, размером ожога, наличием поражения дыхательных путей и женским полом. Примерно 75% смертей от ожогов и пожаров в США возникли либо на месте происшествия, либо по дороге в медицинское учреждение. С демографической точки зрения люди, пострадавшие от ожогов в США, являются в основном мужчинами (70%), и повреждения были причинены в домашних условиях (43%). Самый высокий процент ожогов наблюдается в возрастной группе 18-35 лет, с самым высоким процентом ошпаривания у детей в возрасте от 1-5 лет и взрослых старше 65 лет.

Другие страны мира

В Индии ежегодно около 700000 людей обращаются в больницу в связи с ожогами, хотя очень немногие наблюдаются специалистами ожоговых отделений.