Перикардиты и выпот в полость перикарда

Заболевания перикарда могут влиять на данные ЭКГ в результате воспалительных изменений в субэпикардиальных слоях миокарда или накопления жидкости в полости перикарда. Если нет явного миокардита, нарушения ритма встречаются редко.

Острый перикардит

Острый "доброкачественный" перикардит, начинающийся в большинстве случаев с болей в грудной клетке, вызывает подъем сегмента ST и инверсию зубца T, что становится поводом для дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом. Наиболее типично начало острого перикардита с элевации сегмента ST. В отличие от острого коронарного синдрома, при котором возникает локальная элевация, а в других отведениях возможна депрессия ST, при перикардите элевация сегмента ST прослеживается в большинстве отведений, кроме aVR, в котором зеркально наблюдается депрессия сегмента ST. Другим интересным и довольно типичным дополнительным признаком перикардита бывает депрессия интервала P - R по отношению к интервалу Т - Р. Динамика элевации STтакже имеет свои особенности и, в отличие от острого коронарного синдрома, при перикардите она чаще сохраняется на протяжении нескольких дней, чем часов. Диффузная элевация сегмента ST может имитировать синдром ранней реполяризации у здоровых людей, что становится дополнительным поводом для сопоставления ЭКГ - находок с клинической картиной. В спорных случаях длительность элевации сегмента ST помогает в диагностике, так как при синдроме ранней реполяризации элевация сегмента ST стабильна, а при перикардите она изменяется в течение нескольких дней. За приподнятым сегментом ST следует инвертированный зубец T, подобный ишемическому. Как и в случае с элевацией, изменения зубца T наблюдаются на протяжении нескольких дней, и при этом нет каких-либо изменений комплекса QRS. Иногда инверсия зубца T может сохраняться на протяжении недель или даже месяцев.

Выпот в полость перикарда

Выпот в полость перикарда сопровождается снижением вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, а при довольно большом выпоте возможно появление качающих движений сердца, являющихся причиной изменений вольтажа QRS от сокращения к сокращению. Этот феномен называют электрической альтернацией, он не связан с парадоксальным пульсом. Низкий вольтаж и электрическая альтернация без диффузной элевации возникают при значительном перикардиальном выпоте при отсутствии острого перикардита.

Подход к расшифровке электрокардиограммы

Неподготовленный врач или студент может испытывать растерянность от той легкости, с которой опытный кардиолог, подобно магу, получает информацию на основании данных ЭКГ. На самом деле анализ ЭКГ - системный процесс, доступный каждому врачу. Просто опыт позволяет использовать этот метод быстрее.

Расшифровка ЭКГ начинается с определения ритма по нормальной последовательности зубцов P, за которыми идут комплексы QRS с величиной P - R >110 мс, но <220 мс. Если выявлено больше зубцов P, чем комплексов QRS, или частота QRS >100 в минуту либо <40 в минуту, следует измерить продолжительность P и QRS для того, чтобы убедиться в отсутствии значимых нарушений предсердной или желудочковой проводимости. При условии, что длительность qRS >110 мс, необходимо еще раз вернуться к измерению интервала P - R для исключения предвозбуждения. При наличии АВ - блокады или тахикардии анализ данных ЭКГ следует выполнять с учетом механизмов аритмии. Если частота ритма очень мала, зубец P и комплекс QRS широкие, а интервалы P - R и Q - Tувеличены, следует выполнить ЭКГ при скорости бумаги 25 мм/с, так как при записи на скорости бумаги 50 мм/с может быть имитирована ЭКГ - картина здорового человека.

Когда синусовый ритм и нормальные значения интервалов подтверждены, следует детальный анализ, начинающийся с определения аР, с последующим определением амплитуды зубца P в нижних отведениях, а также продолжительности и глубины отрицательного конечного отклонения в отведении V1. Если продолжительность зубца P >100 мс, необходимо проверить наличие выемки или отрицательного конечного отклонения во отведениях II, III или aVF, как признака нарушения предсердной проводимости или увеличения ЛП. Если зубец P отрицательный в отведении I и при этом aQRS отклонен вправо (более +90°), это может быть следствием декстрокардии, но чаще такое изменение наблюдается из-за неправильного расположения электродов на верхних конечностях (aVR на левой руке, aVL на правой руке). На самом деле декстрокардия может быть исключена, если в прекардиальных отведениях зарегистрированы нормальные значения QRS от rS до qR от V1 к V6 отведению, так как при декстрокардии в прекардиальных отведениях будет низкоамплитудный комплекс rS.

Следующий шаг - построение электрической позиции желудочков как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях. aQRS дает информацию о нормальной или отклоненной оси сердца, что может указывать на гипертрофию камер сердца, нарушения проводимости (блокады разветвлений), рубец и даже аномалии грудной клетки, такие как деформация, пневмоторакс или плевральный выпот. Клиническая картина в этом случае чрезвычайно важна, например расхождение между aQRS и телосложением может послужить тревожным сигналом. В прекардиальных отведениях нормальная позиция сердца проявляется переходом от доминирующего отрицательного к доминирующему положительному комплексу QRS в отведении V3 или V4. Повороты сердца определяются с позиции взгляда на сердце со стороны диафрагмы, поэтому доминирующий положительный комплекс QRS в отведении V1 или V2 называют поворотом против часовой стрелки, а доминирующий отрицательный комплекс в отведении V5 или V6 - поворотом по часовой стрелке. Поворот хотя и не настолько важен, как изменение позиции, но на него необходимо обращать внимание как на возможную проблему, о которой было упомянуто выше.

Детальный анализ комплекса QRS начинается с подтверждения присутствия нормального зубца q в отведениях I, aVL и V6, указывающего на неизмененную активацию перегородки. Отсутствие "перегородочного" зубца q - патологическая находка, которая может быть следствием нарушения проведения по ЛНПГ, гипертрофии ЛЖ, перегородочного ИМ или предвозбуждения. При глубоких и широких зубцах Q следует думать об ИМ, предвозбуждении (интервал P - R необходимо дважды проверить) или кардиомиопатии. Для выявления признаков увеличения ЛЖ определяют амплитуду комплекса QRS в отведениях I, aVL, V1 - V2 и V5 - V6, при этом необходимо учитывать, что широкие и высокие комплексы QRS могут возникать при БЛНПГ или предвозбуждении. Высокий зубец R в отведениях V1 - V2 подразумевает гипертрофию ПЖ или задний ИМ. Однако, если длительность QRS >120 мс, то более вероятны БПНПГ или предвозбуждение.

На конечном этапе необходимо исследовать реполяризацию. Ось зубца T должна находиться между 0-90°, отрицательный зубец T в отведении I и aVF увеличивает вероятность ишемии, желудочковой гипертрофии с перегрузкой, БНПГ, предвозбуждения, электролитного дисбаланса или медикаментозного воздействия. Полезным инструментом диагностики служит определение угла между осями зубца T и QRS, который в норме должен быть <60°. В прекардиальных отведениях зубец T, как правило, положительный в отведениях V2 - V6. Тем не менее отрицательные зубцы T в V1 - V3 могут присутствовать в норме в зависимости от возраста, пола, расы и клинической картины, которая служит важной составляющей при интерпретации данных ЭКГ. Одна из редких причин появления отрицательных зубцов T в отведениях V1 и V2 - неправильное расположение электродов во втором, а не в четвертом межреберном промежутке. Эта ошибка при изучении серий ЭКГ на предмет диагностики ишемии довольно серьезна. В сегменте ST оценивают его отклонение от изолинии; важно, носит это отклонение диффузный или локальный характер. При этом любые изменения необходимо анализировать вместе с другими данными.

Следует записывать все обнаруженные особенности на каждом этапе, так как неожиданные находки иногда становятся ключом к диагностике. Такой системный взгляд на ЭКГ особенно важен в тех случаях, когда очень значимые признаки бывают наглядными, например выраженная элевация сегмента ST, указывающая на острый коронарный синдром. Элевация может возникать при идиовентрикулярном ритме, ТЭЛА, перикардите; при этом отклонение электрической оси, низкий вольтаж или отсутствие зубцов P могут указать путь к правильному диагнозу.