Первичные нарушения деполяризации

Интервал Q-T

Интервал Q - T, измеряемый от начала комплекса QRS до конца зубца T, отражает длительность потенциала действия, что служит важным показателем при аритмиях, связанных с триггерной активностью. Интервал Q - T и длительность потенциала действия не всегда полностью взаимосвязаны, так как длительность потенциала действия различна на разной глубине миокарда желудочков 9, но тем не менее интервал Q - T при чрезмерном его удлинении может помочь в выявлении риска аритмии. Удлинение фазы 2 потенциала действия увеличивает приток ионов кальция в клетку, приводя к нестабильности мембранного потенциала и запуску триггерного механизма. Этот механизм может стать причиной полиморфной тахикардии (torsade de pointes), известной как двунаправленная ЖТ и наблюдаемой у больных с очень длинными интервалами Q - T обычно после длинных и коротких последовательностей интервала R - R.

Интервал Q - T обычно имеет длину 400 мс при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60 в минуту, но укорачивается при тахикардии и удлиняется при брадикардии. Таким образом, для правильной оценки длительности интервала Q - T необходимо всегда учитывать также и ЧСС. В 1920 г. Базетт (Bazett) предложил делить величину интервала Q - T на квадратный корень длительности интервала R - R, выраженного в секундах. Эта формула остается стандартом в клинической практике, несмотря на ограничение ее использования при высокой и низкой ЧСС, а также при медикаментозном удлинении интервала Q - T. Есть и другие, используемые реже формулы, например формула Фридеричия (L.S. Fridericia) коррекция по кубическому корню (величину интервала Q - T делят на кубический корень величины интервала R - R); кроме того, существует основанная на эпидемиологических данных фрамингемская формула линейной регрессии.

Поправка в зависимости от частоты сокращений - не единственная сложность в оценке интервала Q - T. Достаточно просто определить его начало (в начале комплекса QRS), однако конец зубца T бывает трудно выявить в тех случаях, когда он плавно сливается с изолинией или даже с зубцом U. Определение зубца U при низкой вольтажности, как правило, не вызывает проблем, однако в случаях гипокалиемии, ишемии или при воздействии антиаритмических препаратов зубцы U становятся более выпуклыми и сливаются с окончанием зубца T, что вызывает затруднения в точном измерении интервала Q - T. До настоящего времени проблемой в оценке интервала Q - T был разброс его значений при измерении в разных ЭКГ - отведениях, и до сих пор неясно, в каком отведении необходимо измерять интервал Q - T. Этот

интервал рекомендуется определять по стандартной ЭКГ с 12 отведениями при скорости 25 мм/с и вольтажом 10 мм/мВ. Необходимо измерять среднее значение из трех - пяти циклов в отведениях II, V5 и V6 (наиболее длинный интервал). Некоторые используют отведения V3 и V4.

Врожденный синдром удлиненного интервала Q-T

Врожденный удлиненный интервал Q - T может возникать в результате разнообразных мутаций генов, кодирующих белки мембранных натриевых и калиевых каналов. Изменение конфигурации сегмента ST и зубца T может навести на мысль о молекулярных нарушениях, хотя и не всегда. В некоторых случаях диагноз может быть очевиден не сразу, но должна присутствовать высокая степень настороженности, чтобы выявить эту относительно нечастую, но потенциально летальную проблему. Иногда изменения интервала Q - T могут быть выявлены при низкой чСс. В других случаях ключом может стать недостаточное его укорочение во время физической нагрузки или под действием инфузии катехоламинов.

Врожденное укорочение интервала Q-T

Недавние исследования показали связь между необъяснимой внезапной смертью и укороченным интервалом Q - T на ЭКГ. Из-за отсутствия на данный момент четких значений интервала Q - T, которые могли бы послужить критериями, рекомендовано использовать следующие: Q - T <360 мс и обычно <320 мс. Сегмент ST практически отсутствует в прекардиальных отведениях, а зубцы T симметричны и заострены. Укороченный интервал Q - T связан с обмороками, внезапной смертью и (в большинстве случаев) с ФП. Иногда может быть обнаружена генетическая предрасположенность.

Антиаритмические и другие лекарственные препараты

Некоторые антиаритмические препараты, в основе механизма действия которых лежит удлинение реполяризации путем блокирования мембранных калиевых каналов (такие, как соталол, ибутилид, дофетилидр и азимилидр), в терапевтических дозах способны удлинять интервал Q - T, при этом появляется риск двунаправленной ЖТ. Периодические измерения интервала Q - T используют для предупреждения аритмогенеза, при этом пограничное значение интервала Q - T составляет < 500 мс. Хинидин и прокаинамид блокируют калиевые каналы, удлиняя Q - T, что также может привести к двунаправленной ЖТ. Амиодарон тоже блокирует калиевые каналы и удлиняет интервал Q - T, но при его использовании двунаправленная ЖТ встречается достаточно редко даже при применении высоких доз, поэтому для контроля дозы амиодарона измерение Q - T не используют. Кроме того, подавляющее большинство препаратов, не применяемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (антибиотики, антигистаминные, психотропные препараты) могут приводить к удлинению интервала Q - T и соответственно к желудочковым нарушениям ритма у некоторых пациентов. Эта проблема настолько распространена, что существуют постоянно обновляемые базы данных, к которым можно получить доступ через Интернет (в качестве примера раздел "On - line источники информации"). Когда используют препараты с таким побочным действием, необходимо выполнение ЭКГ в динамике.

Препараты наперстянки укорачивают интервал Q - T и вызывают характерные изменения в реполяризации: депрессию сегмента ST и уменьшение вольтажа зубца T или даже его инверсию. Данные изменения могут стать поводом для дифференциальной диагностики с ишемическими изменениями.

Электролитные нарушения

Изменения в концентрации сывороточного калия отчетливо влияют на данные ЭКГ. Гипокалиемия приводит к удлинению интервала Q - T, выравниванию зубцов T, при этом зубцы U становятся более выпуклыми. Легкая гиперкалиемия может приводить к заостренным зубцам T, тяжелая гиперкалиемия с содержанием калия более 7 ммоль/л - к остановке синусового узла, АВ - блокаде, значительному расширению комплекса QRS и ЖТ. Очень важно вовремя распознать проявления гиперкалиемии, потому что экстренная терапия способна спасти жизнь больному. Сопровождать, а также имитировать гиперкалиемию может ацидоз, в то время как алкалоз вызывает изменения, характерные для гипокалиемии. Гипомагниемия достаточно часто связана с гипокалиемией у больных, принимающих диуретики, или при особых состояниях, таких как кишечная фистула. В этой ситуации могут появляться тяжелые предсердные и желудочковые нарушения ритма, связанные с триггерной активностью.

Гипотермия

Гипотермия, возникшая в результате случайного воздействия низкой температуры или терапевтического вмешательства, способна привести к заметному удлинению интервалов P - R и Q - T. Расширение комплекса QRS может происходить вместе с появлением медленного терминального отклонения QRS, известного так же как волна Осборна (J.J. Osborn), или волна J.

Синдром бругада

Братья Бругада (Brugada P., Brugada J.) описали взаимосвязь внезапной смерти при отсутствии длинного интервала Q - T или структурных заболеваний сердца у пациентов с необычной ЭКГ с признаками БПНПГ и персистирующей элевацией сегмента ST в отведениях V1 - V2. Около четверти таких эпизодов связывают с нарушениями строения натриевых каналов, но большинство случаев до сих пор необъяснимы. Ведение бессимптомных пациентов с характерными изменениями данных ЭКГ - особая тема для обсуждения. Несмотря на низкую частоту аритмий в этой группе пациентов, выявление синдрома Бругада необходимо для того, чтобы избежать применения антиаритмических препаратов, способных вызвать желудочковые нарушения ритма, и для наблюдения с целью выявления эпизодов нарушения сознания или желудочковых нарушений ритма как признаков потенциально плохого прогноза.

Типичная ЭКГ при синдроме Бругада имеет характерные изменения: выпуклая кверху элевация сегмента ST, ведущая к отрицательному зубцу T в отведениях V1 и V2. Эти изменения могут стать более явными при записи данных ЭКГ в этих же отведениях, но с расположением электрода не стандартно в четвертом межреберном промежутке, а в третьем или втором. В других случаях, когда сегмент ST выгнут кверху, бывает трудно дифференцировать данные с нормальным вариантом ЭКГ. При внутривенном использовании антиаритмических препаратов I класса (аймалин, флекаинид) ЭКГ - картина может меняться со II типа на тип I, выявляя у пациентов с клиническими проявлениями синдром, при котором могут появиться нарушения АВ - проведения (удлинение интервалов) или ФП.

"Память" зубца T

При перемежающейся БЛНПГ "возвращение" в норму комплекса QRS может сопровождаться персистирующими в течение часов или дней отрицательными зубцами T, что вызывает подозрение на ишемию. Эти изменения возникают в результате сохраняющихся вторичных по отношению к нарушенной деполяризации изменений реполяризации. Они могут возникать после желудочковой стимуляции или катетерной абляции при WPW. Этот электрофизиологический феномен известен также как "память" зубца T.