Пользовательский поиск

Клиническая морфология шока

По мнению Н. К. Пермякова (1985), необходимо рассматривать шок как один из вариантов терминального состояния. Однако относить шок разной этиологии к одному из вариантов терминального состояния на сегодняшний день мы считаем неприемлемым.

Продолжение ниже

Шок и гомеопатия

Шок - острое нарушение кровообращения и поступления кислорода к органам или тканям из-за потери крови или обезвоживания, порока сердца или ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Шок мы относим к критическому состоянию, которое может стать (облигатно), а может и не стать (факультативно) непосредственной причиной смерти. В первом случае шок может привести к развитию одного из типов терминального состояния (чаще сердечного), во втором — больной будет выведен из этого критического состояния.

Удельный вес фундаментальных патологоанатомических работ в общем количестве научных публикаций по проблеме шока сравнительно невелик. Основная масса работ патологоанатомов по проблеме шока относится ко времени войн, т.к. во время боевых действий патологоанатом производит вскрытия погибших на поле боя и умерших от ранений в военных лечебных учреждениях. В мирное же время материалы по травме, в основном, исследуются судебными медиками, но, к сожалению, до последних лет многие медицинские аспекты травматической (операционной) болезни их привлекали мало. Однако с введением нового Уголовного Кодекса Российской Федерации, в котором судебно-медицинскому эксперту регламентировано осуществление, кроме прочего, оценки качества проводимого лечения, есть надежда на принципиальные изменения отношения судебных медиков к вопросам патологии лечения и, прежде всего, к проблемам шока и кровопотери.

При рассмотрении вопросов, связанных с клинико-анатомическим анализом послеоперационных осложнений, следует помнить, что любая операция в принципе является травмой. Под операционным шоком следует понимать вариант травматического шока, при котором в основе пато- и морфогенеза лежат расстройства системной гемодинамики, обусловленные избыточным травмирующим воздействием на организм человека в условиях неадекватной анальгезии. Инициирующими факторами возникновения этого состояния, как правило, служат манипуляции хирурга в рефлексогенных зонах (тракции-потягивания корня легкого, аорты, полых вен, нервных сплетений, брыжейки желудка и кишок и т. п.). Они могут приводить к нервно-рефлекторным и гуморальным нарушениям деятельности сердца и сосудистого тонуса, что клинически вначале может манифестироваться артериальной гипертензией, тахикардией или аритмией, но обычно достаточно быстро сменяется артериальной гипотензией вплоть до остановки сердца.

Механизм развития артериальной гипотензии связан с возникновением относительной гиповолемии вследствие сладжа эритроцитов в зонах микроциркуляции и, прежде всего, в скелетных мышцах и коже. Выброс биологически активных веществ приводит к изменению реологических свойств крови, сладжу и секвестрированию в зонах микроциркуляции значительного объема крови. Применение в этих случаях дезагрегантов, например полиглюкина, значительно увеличивает шанс больного на выход из гиповолемического состояния.

Таким образом, при операционном шоке абсолютного дефицита крови нет. В этой связи необходимо вспомнить известное «крылатое» выражение А. В. Русакова (1944): «Шок — это есть кровоизлияние в собственные сосуды». Такого рода реакции особенно выражены при чрезмерно поверхностном или, наоборот, очень глубоком наркозе.

Пример. У больной К., 14 лет, во время удаления опухоли (инсулиномы) головки поджелудочной железы (при операции, проводимой на верхнем этаже полости живота), в связи с недостаточной анальгезией (фентанилом в дозе 0,2 мг, в то время как при массе тела 80 кг необходимо не менее 0,4 мг) развился диагностированный ретроспективно операционный шок. В связи с организационными трудностями с момента интубации до начала операции прошел 1 ч. Практически сразу в ответ на операционный разрез у больной возникло двигательное возбуждение, которое купировано анестезиологом введением 200 мг миорелаксина, далее этот препарат вводили больной с периодичностью в 10 мин по 100 мг. В условиях миорелаксации проявлением болевой (шоковой) реакции у данной больной было повышение с самого начала операции артериального давления, достигшего 160/90 мм рт. ст. через 40 мин от начала операции. После этого анестезиолог ввел внутривенно бензогексоний в дозе 50 мг, т. е. ганглиоблокирующее средство, которое изменяет функцию органов, имеющих вегетативную иннервацию. При этом происходит, с одной стороны, уменьшение поступления сосудосуживающих импульсов к кровеносным сосудам и, с другой стороны, расширение периферического сосудистого русла, прежде всего, артериол, что проявляется снижением артериального давления (гемодинамическим коллапсом). Кроме того, во время операции проводилась ИВЛ в режиме гиповентиляции смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, когда необходимо проводить ее в соотношении 5:2. За время операции больной введено недостаточное количество жидкости (2,8 л) при диурезе 1,0 л. Данное наблюдение консультировано профессором Ю. Н. Шаниным.

Существующие сведения о клинической морфологии кровопотери и операционного (травматического) шока показывают, что их дифференциальная клинико-анатомическая диагностика, при всей ее сложности, возможна. Они подтверждают взгляды Н. К. Пермякова (1985) о неодинаковом характере изменений при кровопотере и различных видах шока.

Об этом писал еще Н. И. Пирогов (1864):

«С оторванной рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс — как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перебежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства....

Окоченение нельзя объяснить большой потерею крови и слабостью от анемии; нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся на перевязочные пункты с кровотечением, вовсе не таковы...».

Многие авторы цитируют Н. И. Пирогова без последней части этой фразы.

Состояния абсолютной (кровопотеря) и относительной (шок) ги-поволемий проявляются определенными клинико-морфологическими признаками. Так, сосудистые реакции, в основе которых лежат спастические, а затем дистонические процессы, приводят к перераспределению жидкости в организме оперированного больного. Специфичность этого процесса при кровопотере определяется абсолютным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) с «централизацией» кровообращения, главной задачей которой является обеспечение достаточного кровотока и должного напряжения кислорода в крови, поступающей в головной мозг. Неадекватность капиллярной перфузии, лежащая в основе волемических нарушений при операционном (травматическом) шоке, приводит к относительному снижению ОЦК и проявляется «депонированием» крови в микроциркуляторном русле, что определяет феномен полнокровия, в том числе и тех органов, которые в случае ранней смерти представлялись бы малокровными. Тем не менее, до настоящего времени патоморфологические различия шока и кровопотери при формальной оценке гистологических препаратов без использования клинико-лабораторных, макроскопических, морфометрических, физико-химических и других методов остаются трудно определяемыми.

Важнейшим анатомическим субстратом шока является полнокровие капиллярного сектора микроциркуляторного русла скелетных мышц, кожи в сочетании с его неравномерным кровенаполнением (макроскопически — «мраморный» рисунок кожи), а также паренхиматозных органов — легких, сердца, печени, почек, селезенки, головного мозга, кишок. Эти гистологические признаки микроциркуляторных нарушений при шоке на вскрытии регистрируют редко, так как большинство пострадавших успевает получить тот или иной объем противошоковой терапии. Однако следует иметь в виду, что противошоковые мероприятия, другая интенсивная терапия (искусственная вентиляция легких, гипероксигенация, гипертрансфузия и т. п.) накладывают отпечаток на характер патоморфологических изменений при операционной (травматической) болезни.

Прямым следствием неадекватной внутриорганной гемодинамики оказываются ишемические, некробиотические и некротические повреждения эндотелия, а также паренхиматозных и стромальных элементов конкретных гистионов. После выведения из гипотензии, обусловленной шоковыми (микроциркуляторными) расстройствами гемодинамики, как правило, развиваются отечно-геморрагические нарушения, прежде всего, в легких. Эти нарушения лежат в основе респираторного дистресс-синдрома, который у больных, перенесших шоковые расстройства, несколько неточно называют «шоковым легким». По нашему мнению, терминологически правильно назвать этот вариант респираторного дистресс-синдрома — «постшоковым легким», так как он развивается не во время, а после перенесенного шока.

Патологоанатомическая диагностика травматического (операционного) шока базируется на результатах комплексного исследования с учетом не только признаков расстройств микроциркуляции (полнокровия с образованием стазов и сладжей эритроцитов), но и их ближайших последствий в виде ишемических повреждений. Они могут быть связаны и с кровопотерей, однако для танатогенетически значимой кровопотери характерно не полнокровие, а малокровие микроциркуляторного русла.

Таким образом, дифференциально-диагностические признаки смерти от шока и кровопотери должны приниматься во внимание при их комплексной оценке с обязательным учетом клинико-лабораторных данных. Особенно важными являются сведения об ОЦК, артериальном и центральном венозном давлении, сердечном индексе и ударном объеме, цвете кожи и видимых слизистых оболочек, о содержании эритроцитов и гематокритном числе. Последний показатель может быть определен в трупной крови и использован для ретроспективной оценки летальных исходов от кровопотери.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".