Технологические изменения постоянно совершенствуют диагностику и клиническую помощь, особенно для пациентов с глаукомой. Тем не менее, такие технологии, как автоматическая периметрия, тонометрия и оптическая когерентная томография (ОКТ), отличаются недостатками, наиболее важным из которых считается риск неверного толкования данных.
Продолжение ниже ⇓
В одном из исследований было обнаружено, что показатель направления больных к специалистам – от оптометристов до офтальмологов, а также от офтальмологов общей практики до специалистов по глаукоме – в отношении ложноположительных данных по глаукоме колеблется от 29% до 68%.
В том же исследовании также было обнаружено, что 71% направлений больных к специалистам относился к одной подозрительной причине (повышенное внутриглазное давление [ВГД], результаты обследования поля зрения или внешний вид диска зрительного нерва) через 6 месяцев.
Оптометристы несут огромную ответственность за то, чтобы избежать чрезмерной и недостаточной терапии при глаукоме. Побочные эффекты лечения многочисленны по своей природе и тяжести. Например, капли с бета-блокаторами приводят к серьезным явлениям со стороны сердца и системы кровообращения, хроническое лечение глаукомы может вызвать заболевание поверхностных тканей глаза с различными вовлеченными агентами, а средства местного действия, как известно, вызывают катаракту.
Один из самых важных шагов для того, чтобы избежать передозировки, это устранение «красной болезни», когда несуществующая патология ошибочно выявляется с помощью инструментов. Это имеет особое значение при внедрении новых технологий, призванных помочь в принятии решений о лечении.
Знай свои инструменты
Как и в случае любой технологии, специалист должен сначала понять два основных принципа: что делает технология и что она означает. Стоит определиться, надежная ли это процедура, соответствует ли она клиническим результатам, можно ли ее повторить? Например, предпиметрическая глаукома подразумевает, что получены убедительные доказательства повреждения зрительного нерва, согласующиеся с глаукоматозным повреждением, но нет видимых дефектов поля зрения.
Хотя общепризнано, что для выявления дефекта поля зрения требуется повреждение ганглиозных клеток на уровне 40% или более, это обобщение было основано на оценке подозреваемой глаукомы с помощью процедуры SAP WOW (стандартная автоматизированная периметрия «блый тимул на белом фоне»). Теперь считается, что выборочная периметрия, нацеленная на ганглиозные клетки M-типа, способна обнаруживать отклонения раньше, чем SAP WOW. Поэтому, когда речь заходит о стратегиях SAP, существует предпериметрическая глаукома. Но, возможно, следует использовать выборочную периметрию в этих случаях. Дело в том, чтобы знать, что технология делает и чего не делает.
То же самое можно сказать и о технологиях визуализации зрительного нерва, учитывая целый ряд различий между производителями приборов. Разрешение инструмента, повторяемость, регистрация изображений, обработка данных сбора изображений и справочная база данных – всё это играет роль в способности этой технологии предоставлять точные диагностические данные.
Хорошее и плохое ОКТ
Разработка устройств сканирования слоя оптического нерва и нервных волокон изменила то, как диагностировать и контролировать глаукому. ОКТ дополнят оценку клинического зрительного нерва с помощью воспроизводимых количественных измерений головки зрительного нерва, слоя нервных волокон сетчатки и макулы. Но вместе с этим возникают проблемы, связанные с технологией, поскольку исследования предполагает, что уровень ложноположительных результатов ОКТ составляет от 15% до 36% .
Как и в исследовании поля зрения, показатель ОКТ предоставляет большой объем информации, и, хотя каждый параметр может быть ценным, неправильная интерпретация увеличивает вероятность получения ложноположительного или ложноотрицательного результата и неправильного вывода. Например, при сканировании ОКТ слой нервных волокон сетчатки считается наиболее специфическим параметром с чувствительностью, равной или лучше, чем ганглиозная клетка и головка зрительного нерва. Но клиницисты должны понять, как значение он имеет для всей клинической картины, чтобы избежать неправильного толкования результатов.
Базы данных
Каждое устройство ОКТ сопровождается нормативной базой данных, связанной с несколькими параметрами, такими как сканирование слоя нервных волокон сетчатки (график TSNIT) и сканирование толщины макулы. Иногда база данных может вводить в заблуждение или даже оказаться неподходящей. У справочных баз данных ОКТ имеется 95-99% отрезков специфичности. Но они зависят от критериев включения/исключения протокола исследования и были тщательно оценены техническими специалистами, исследователями и центрами по расшифровке изображений. Справочные базы данных также не включают сопутствующие заболевания и отличаются определенными ограничениями по близорукости. Но при этом они считаются не более чем статистическими диапазонами для анализируемого показателя.
Слишком часто врачи делают диагнозы, основанные на сравнении справочных баз данных – отсюда и красная болезнь. Они определяют глаукому, когда объективное изображение ОКТ или его часть находится за пределами базы. В поисках быстрого и точного резюме отчета ОКТ специалисты, похоже, тяготеют к красным, желтым и зеленым областям распечаток, но эти цвета означают лишь то, что, определенный показатель (например, сканирование слоя нервных волокон сетчатки) попадает в относительный нормальный, пограничный или ненормальный диапазон, соответственно. Они не говорят, есть ли болезнь или нет. Поэтому клиницист обязательно должен соотнести эти данные (например, параметр на ОКТ, который помечен как отклоняющийся от нормы), с общей клинической картиной, чтобы увидеть, имеют ли результаты ОКТ смысл.
При глаукоме клиницисты должны ответить на два вопроса для всех пациентов:
- Есть ли какое-либо состояние, которое необходимо лечить или контролировать? (Задается только во время начальной проработки).
- Стабилен ли пациент? (Расспрашивается при каждом последующем обследовании и не зависит от ответа на первый вопрос).
В то время как слою нервных волокон сетчатки уделяется слишком большое внимание, предположительно, эти данные имеют значение только при начальном обследовании пациентов. Этот анализ даже не следует рассматривать при последующих посещениях, поскольку изменение со временем становится основным маркером прогрессии.
В ходе первоначального обследования клиницист должен знать, попадают ли характеристики зрительного нерва пациента в аналогичную базу данных пациентов без глаукомы. Хотя слой нервных волокон сетчатки не определяет наличие или отсутствие заболевания, это дает специалисту ощущение того, где пациент попадает в нормальное распределение точек данных на колоколообразной кривой. Независимо от того, находится ли пациент в нормальном диапазоне, первоначальный визит завершается решением – либо активно лечить, либо пассивно наблюдать. Во время всех последующих визитов клиницист должен определить, есть ли изменения в структуре или функции с течением времени, а слой нервных волокон сетчатки не имеет отношения к делу – пациент становится собственной «справочной ссылкой» в базе данных.
Документирование прогресса
Поскольку глаукома включает прогрессирующую потерю нервных волокон сетчатки и ткани оптического края, повторные измерения важны для определения и контроля изменений с течением времени. Наиболее распространенная картина развития дефектов нервных волокон сетчатки – это расширение дефекта.
Оценка отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва была основным фактором при рассмотрении прогрессирования глаукомы. В этом случае инструменты не могут считаться безупречными. Современные инструменты сканирования позволяют измерить этот параметр с очевидной точностью, что может не совпадать с осмотром врачом. Например, склеральные полумесяцы и перипапиллярная атрофия могут привести к тому, что край диска окажется плохо определенным как для специалиста, так и для инструмента. В результате измерение диска оказывается больше и может оказывать субъективное влияние на отношение. Наклоненный диск, являющийся результатом косой вставки зрительного нерва, может изменить сканирование из-за параллакса. В идеале оптический нерв должен быть измерен на уровне 90 градусов в направлении сканирования. Клиницисту должно быть удобно со своим инструментом визуализации, чтобы обеспечить надлежащее толкование его данных.
Особый интерес для отслеживания прогрессирования – это текущее исследование потери клеток ганглия. Спектральные ОКТ-инструменты могут обнаруживать мелкие изменения толщины слоя клеток макулярного ганглия и могут предвидеть глаукоматозное развитие на несколько лет. Однако даже лучшие технологии могут иногда приводить к ошибкам, которые потенциально ведут к передозировке процедурами при подозрении на глаукому.
Кроме того, раннее предупреждение о потере ганглиозной клетки может привести к лечению людей, чья продолжительность жизни не остановит развитие болезни. Хотя этот новый диагностический критерий кажется многообещающим, пока не настал момент, когда рассмотрение комплекса ганглиозных клеток должно быть единственным показателем при лечении глаукомы, особенно в контексте одновременного заболевания макулы, такого как дегенерация желтого пятна.
Глаукома – прогрессирующее заболевание, которое легко исказить, если врач слишком сильно полагается на измерения одним прибором и не учитывает несовершенства в последовательных результатах. Диагностика и лечение во многих случаях остаются весьма субъективными, и рассмотрение ложноположительных и ложноотрицательных результатов имеет решающее значение, чтобы избежать чрезмерного лечения. Чтобы избежать ловушки, которой является красная болезнь, клиницисты всегда должны учитывать весь спектр признаков и симптомов, уделяя особое внимание лечению отдельного пациента, а не технологическим результатам.
© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.
