Пользовательский поиск

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов

Позвоночные артерии и шейное вращение: моделирование и магнитно-резонансная ангиография

Цель: определить, вызвано ли сужение просвета в позвоночных артериях во время атлантоаксиального вращения растяжением или локализованным сдавливанием.

Продолжение ниже

Варикоз вен на ногах – операция и лечение варикоза в домашних условиях

... сафено-подколенного соединения. Это практика больше не является широко принятой. Все пациенты с варикозом должны пройти исследование с применением дуплексного ультразвукового сканирования Доплера. Результаты рандомизированного контролируемого исследования (РКТ) при контрольном обследовании пациентов с обычным ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Разработка и условия проведения: эксперименты с моделями были проведены в частной хиропрактической клинике, тогда как исследования трупных образцов проводились в анатомической лаборатории. УЗИ Доплера и магнитно-резонансная ангиография были выполнены в рентгенологическом отделении государственной больницы.

Пациенты: у восьми пациентов было проведено исследование позвоночных артерий при помощи велосиметра Доплера и МРА. Главный результат: стеноз позвоночных артерий вызван растяжением, локальным сжатием или скручиванием.

Результаты: все 16 позвоночных артерий 8 пациентов не показали изменений в размерах просвета с полным шейным вращением, хотя кривые в каждой артерии менялись. Модельные и трупные позвоночные артерии продемонстрировали локальное сжатие или скручивание стенки сосуда при атлантоаксиальном вращении контралатерально, но не выявили свидетельств основного содействия растяжения стенозу.

Заключения: атлантоаксиальное вращение обычно не оказывает влияния на просвет позвоночных артерий. В случае стеноза это в основном вызвано локальным сжатием или скручиванием. Эти результаты относятся к преманипулятивному скринингу позвоночных артерий сканированием УЗИ Доплера.

Обсуждение

Результаты указывают на то, что потребовалось бы 65% растяжение для уменьшения площади поперечного сечения позвоночной артерии (с добавленным внутрипросветным давлением) на 56%, приблизительно столько бы понадобилось, чтобы вызвать сигналы Доплера. Предыдущее дуплексное сканирование указало на то, что потребовалась асимметрия в диаметре между парными позвоночными артериями в 1,5 мм (т.е. разница поперечного сечения приблизительно на 56%), чтобы вызвать значительно более низкую скорость потока крови в артерии меньшего размера. Теоретически наибольшее растяжение, которое можно было применить к модельной артерии во время атлантоаксиального вращения (т.е. с полностью прямым сечением позвоночной артерии и без сопутствующего латерального сгибания C1/C2) в этом исследовании составило 42%. Поэтому стеноз, достаточный для того, чтобы вызвать изменения в сигналах Доплера от позвоночных артерий во время шейного вращения, маловероятно вызван растяжением, примененным к артерии, как предположили Стивенс и Рефшауге.

Заполненная ртутью артерия, помещенная в модельный шейный отдел позвоночника, продемонстрировала, что артерия была скручена, в то время как трупный образец показал, что она была сжата во время контралатерального шейного вращения, когда сосуд выходил из поперечного отверстия C2. И скручивание, и сжатие позвоночной артерии, когда она выходила из поперечного отверстия С2 во время вращения, также были продемонстрированы в трупных исследованиях Селецки. Впадина, как видно в модельной артерии от третьего и четвертого позвоночных нервов, не наблюдалась в любых имеющихся исследованиях МРА, поэтому этот результат был, вероятно, связан с искажением, возможно, вызванным чрезмерным размером позвоночных нервов в модели. Вайзман и соавторы наблюдали, что из всех 84 позвоночных артерий, исследованных с использованием артериографии, 95% артерий были изогнуты в сторону через поперечное отверстие C2 обычно под углом приблизительно 90°, тогда как остальные показали небольшое отклонение или отсутствие отклонения от вертикального курса. У нашей заполненной ртутью модели имелся только умеренный изгиб в трубке, тогда как у трупных образцов был хорошо развитый изгиб на уровне С2. При обработке сечений модельной артерии, применялось или нет интрамуральное давление, прямые модели были более устойчивы к скручиванию при изгибе, чем изогнутая модель. Кажется вероятным, что кривизна позвоночной артерии снижает риск скручивания сосуда во время шейного вращения. Думас и соавторы в своем МРА исследовании позвоночных артерий обнаружили, что 14 правых позвоночных артерий, которые были сканированы, отобразили костно-сосудистое столкновение в поперечном отверстии С2, когда сосуд выходил из осевого отверстия. Одним фактором, обнаруженным Думасом и соавторами, который увеличил вероятность сжатия, были плохо развитые атлантоаксиальные кривые позвоночной артерии. В этом исследовании атлантоаксиальные кривые также снизили объем тяги на модельную артерию менее чем на 1/3 по сравнению с моделью артерии без кривых. Отсюда чрезмерное удлинение этого участка артерии может быть защитным свойством, как предложили Браакман и Пеннинг.

Случайной находкой, которая была совместима с этим исследованием, было некоторое распрямление артериальной кривой в поперечном отверстии оси во время контралатерального шейного вращения. Это предполагает, что позвоночная артерия может не быть плотно ограничена прикреплениями ее добавочных артерий к надкостнице позвонка С2 в этом месте. Некоторая мобильность артерии, объединенная с ее кривой здесь, позволила бы большую степень бокового изгиба между С2 и С3, что сопровождает шейное вращение без приложения растяжения на артерию на этом уровне.

В исследованиях в организме Мимура и соавторов, которые использовали стерео фотограмметрическую радиографию, и Думаса и соавторов, которые использовали ЗД компьютерную томографию, было продемонстрировано, что с атлантоаксиальным вращением часто было сопутствующее сгибание в сторону между С1 и С2 на противоположной стороне. Модель верхнего шейного отдела позвоночника, использованная нами, имела анатомические структуры, которые включали крыловидные связки и искусственный хрящ на суставных поверхностях прилегающих позвонков C1/C2. Эти структуры вызвали автоматическое латеральное сгибание между С1 и С2 контралатерально во время атлантоаксиального вращения. Каркасная модель указала, что объем тяги, приложенной к артерии, сократился бы почти наполовину только посредством латерального сгибания C1/C2. Отсюда 2 важных фактора, которые могут уменьшить удлинение артерии во время вращения, это кривые в атлантоаксиальном участке артерии и сопутствующее латеральное сгибание C1/C2. Согласно нашей модели, когда эти 2 фактора объединяются, они могут полностью уравновесить растяжение, которое было иначе приложено во время разделения поперечных отростков атланта и эпистрофея в горизонтальной плоскости.

Трупный образец продемонстрировал локальное сжатие артерии на C2 с контралатеральным шейным вращением. Этот образец отобразил латеральное сгибание C1/C2, но оно не было резко выражено, и к артерии не прикладывалось дополнительное внутристеночное давление. Эти факторы могут быть ответственны за объем сжатия, наблюдаемый на С2. Селецки разнообразил внутрипросветное давление у трупных образцов, нагнетая воду через позвоночные артерии с разным давлением, наблюдая за высотой струи воды над артерией. Хотя давление воды в артерии не обеспечивалось Селецки, было обнаружено, что внутристеночное давление влияло на эффект шейного вращения на поток; более высокое давление, приводящее к меньшему стенозу. Это свойство также наблюдалось в этом исследовании с давлением, варьирующимся от эквивалентной низкой диастолы (т.е. 40 мм рт.ст.) до высокой систолы (т.е. 180 мм рт.ст.).

Когда стеноз позвоночной артерии возникал в этом модельном и трупном исследовании, так происходило до концевого диапазона атлантоаксиального вращения, составившего приблизительно 45°. Думас и соавторы наблюдали, что костно-сосудистое столкновение позвоночной артерии происходило с большей вероятностью, когда атлантоаксиальное вращение превышало 35°. Предыдущее дуплексное сканирование и велосиметр Доплера указали, что основные перемены в скорости потока крови происходили во время шейного вращения близко к пределу вращения. Поэтому объем атлантоаксиального вращения, вероятно, является важным фактором в определении степени стеноза артерии.

В этом МРА-исследовании В16 сканированных артериях не наблюдались признаки стеноза, хотя все артерии отобразили изменения в кривых атлантоаксиального сегмента. Возможно, что атлантоаксиальные кривые и сопутствующее латеральное сгибание сегмента C1/C2 (на противоположной стороне к вращению) могут являться причиной того, почему вращение не влияло на артерии. В исследовании Хейнса и Милна дуплексное сканирование могло получить только изображения каудального конца атлантоаксиального сегмента и оценить только кривизну фронтальной плоскости. МРА-сканирование было способно четко выявить целый сегмент и представить его полностью вращающимся вокруг вертикальной оси, тем самым обеспечивая множество сагиттальных, корональных и скошенных видов. Это приспособление позволяет осмотр всех аспектов анатомии позвоночной артерии. Кривые сегмента C1/C2, по-видимому, возникают в саггитальных и корональных плоскостях, таким образом, артерия принимает спиральную форму.

Дуплексное сканирование Хейнса и Милна показало локальное сжатие 2 позвоночных артерий во время шейного вращения, которое произошло, когда артерия вышла из С2, и сжатие привело к эффекту нагнетания потока крови на этом уровне. Пять других позвоночных артерий в дуплексном сканировании показали большое снижение скоростей потока крови во время шейного вращения, но сканирование не выявило ответственный механизм (признаки стеноза не были видны). МРА исследования Думаса и соавторов указали, что сжатие позвоночной артерии может произойти в поперечном отверстии С2, и тогда это может объяснить, почему дуплексное сканирование не смогло определить стеноз. Кость, окружающая отверстие, может блокировать ультразвуковой луч, делая тем самым невозможным получение изображений артерии и отсюда наблюдения любого сжатия сосуда. Эти исследования с моделированием также указали на то, что сжатие артерии может произойти в поперечном отверстии. Может ли дуплексное сканирование получить изображения позвоночной артерии в поперечном отверстии С2, может зависеть от угла ультразвукового луча и геометрии поперечного отверстия.

Несколько исследований с дуплексным сканированием изучали скорости кровотока в позвоночных артериях во время шейного вращения или объединения шейного вращения с выпрямлением. Слабость этих исследований заключается в том, что они не смогли сделать повторные измерения для каждой артерии в каждом положении шеи или пренебрегли усреднением скоростей, или не сделали достаточное количество повторов. Это могло привести к случайным ошибкам в измерениях, достаточно большим, чтобы вызвать неточные данные, относящиеся к небольшим изменениям скорости крови. По тем же причинам исследования потока крови, проведенные Лихтом и соавторами, которые использовали дуплексное сканирование, также могли быть склонны к случайным ошибкам при измерении диаметров и скоростей крови позвоночных артерий для определения скорости потока. Результаты более раннего исследования Лихта и соавторов указали на то, что определение потока крови позвоночной артерии при помощи дуплексного сканирования было разумно точным для измерений, сделанных в групповом исследовании, но не для отдельных измерений. Большая разница в скоростях крови или диаметрах артерий находилась под меньшим влиянием относительно мелких неточностей дуплексного сканирования.

Более точные данные, по-видимому, получены в недавнем исследовании Лихта и соавторов, которые использовали ультразвуковой расходомер для измерения скорости кровотока в позвоночной артерии свиней. Измерения были сделаны до введения преимущественно латерального изгиба высокоскоростной шейной манипуляции и затем через каждые 20 секунд после него; измерения продолжались до тех пор, пока объемы потока не возвращались исходному значению. Результаты указали на то, что имелось умеренное увеличение объема потока, которое возникало кратко в течение первых 20-40 секунд после манипуляции.

Лихт и соавторы не предлагают объяснения этих результатов. Возможно, соматовисцеральный рефлекс, вызванный шейными манипуляциями, был ответственен за временное увеличение потока крови в позвоночных артериях. Другое возможное объяснение – это то, что увеличение кровотока было реакцией на переходный стеноз, вызванный манипуляцией. Как кажется, нет данных, предоставленных для кровотока на протяжении времени манипуляции и затем ведущих к следующим измерениям секунды спустя. Возможно, имелось изначальное неожиданное снижение объема потока во время манипуляций.

Используя дуплексное сканирование, Хейнс наблюдал необычную реакцию позвоночных артерий женщины, когда она двигала головной назад в нейтральное положение из полного шейного вращения. Имелось немедленное, но проходящее отмеченное увеличение скорости крови выше исходных значений (т.е. когда шея находилась в нейтральном положении) противоположной позвоночной артерии. Обе позвоночные артерии женщины также отобразили значительное снижение скорости крови к концевому диапазону противоположного шейного вращения. Другие позвоночные артерии образца 39 не показали большого изначального падения скорости крови, за которым следовало большое преходящее увеличение выше исходного значения. Эта находка была истолкована, как гиперемическая реакция, в которой временная ишемия может стимулировать вазодилатацию в сосудистом ложе, приводя к пониженному сосудистому сопротивлению и отсюда повышенному потоку крови. Эта женщина-участник не имела признаков или симптомов вертебрально-базилярной недостаточности во время сканирования, что предполагает, что ишемия была очень слабой.

Повышенный поток в позвоночных артериях свиней, наблюдаемый Лихтом и соавторами, мог быть гиперемической реакцией на преходящий, но отмеченный стеноз, вызванный шейными манипуляциями. Если возник стеноз, вероятно, этому в основном способствовало локальное сжатие артерии. Одна причина, по которой Лихт и соавторы выбрали свиней в качестве экспериментальных моделей, это потому что позвоночные артерии свиней, как и у людей, проходят через поперечное отверстие. Результаты этих исследований предполагают, что на трубную модель позвоночной артерии с добавленным внутристеночным давлением находится больше влияет локальное сжатие, чем растяжение, когда протягивается над ободом поперечного отверстия. Вероятно, то же самое применимо к позвоночным артериям свиней. Однако потребуется дальнейшие эксперименты для определения биомеханических эффектов шейной манипуляции на позвоночные артерии.

Лихт и соавторы не обнаружили изменений в потоке крови позвоночных артерий свиней, когда они двигали головой в полном вращении и выпрямлении. Слабый стеноз позвоночных артерий мог возникать из-за расположения шей свиней, на некотором расстоянии от ультразвукового передатчика, на что не повлияла общая скорость потока. Такой слабый стеноз мог указывать на механическую нагрузку на стенку артерии. Исследования Лихта и соавторов указывают на то, что на кровоток позвоночной артерии у свиней обычно не влияет шейное вращение и выпрямление, но все еще есть возможность, что эти движения могли сильно повлиять на позвоночные артерии некоторых свиней, аналогично позвоночным артериям людей. Размер образца (n = 8 свиней) в их исследовании был довольно маленьким и мог не быть достаточно большим для включения такого необычного представления.

Исследования с велосиметром Доплера Хейнса указали на то, что основные изменения скорости крови в позвоночных артериях людей, происходящие от шейного вращения, возникали приблизительно в 5% артерий. В 16 позвоночных артериях в настоящем исследовании не наблюдались признаки стеноза, что обеспечивает дальнейшее доказательство того, что шейное вращение в целом не влияет на эти сосуды. Однако у пациентов с историей преходящих ишемических атак в вертебрально-базилярной области стеноз, вызванный шейным вращением, наблюдался у 33% пациентов из исследования с велосиметром Доплера, проведенного Арнетоли и соавторами, и у 56% пациентов в исследовании МРА Вайнтрауба и Хоури. Представление пациентов с преходящими ишемическими атаками, сравненное с подобранными контрольными субъектами из обоих исследований, указало на позиционный стеноз позвоночных артерий и составляет независимый фактор риска для удара. Точный механизм, ответственный за этот повышенный риск удара, не известен.

Самое распространенное проявление повреждения позвоночной артерии, вызывающее удар, которое было связано с шейной манипуляцией, это рассечение артерии. Один предложенный механизм – это то, что манипуляция может вызвать перерастяжение артерии, вызывая тем самым интимальное разрушение, за которым следует рассечение. Есть доказательство, что основной фактор в образовании аневризмы – это дефект в эластичном каркасе стенки артерии. Мерель и соавторы получили волокна эластина из внутричерепных позвоночных артерий и смогли растянуть волокна в два раза больше их длины без заметного повреждения. Кажется весьма невероятным, что манипуляция могла вызвать растяжение позвоночных артерий вдоль всего сегмента C1/C2, превышая 100%, когда максимальное растяжение с полным вращением составляет, вероятно, менее 50%. Однако в точке сжатия артерии деформация стенки привела бы к локальному растяжению, составленному пульсацией стенки с каждым сердечным циклом и растяжением, приложенным вдоль сегмента C1/C2. Со стенозом могут также возникнуть очень высокие скорости кровотока в месте сжатия. Комбинация фокального напряжения довольно высокой магнитуды в стенке и крови, бьющей в стенку со значительным усилием из-за фокального сужения, может вызвать микротравму, достаточную для ослабления стенки. Это в частности может быть так, если приложенные силы сильные или повторяющиеся.

Фиброзно-мышечная гиперплазия – это артериопатия, вызванная рассечением артерии, и к ней склонны эластичные артерии среднего размера, такие как позвоночные артерии. В позвоночной артерии фиброзно-мышечная гиперплазия отдает предпочтение атлантоаксиальному сегменту, и Вега Молина и соавторы предположили, что это может быть вызвано механической нагрузкой, которым может быть предрасположено сечение С1/С2 артерии. Вероятно, затем генетический или врожденный дефект стенки артерии может ухудшиться повторным сжатием или растяжением.

Джонсон и соавторы обнаружили, что продольное вытяжение полосных образцов шейных сегментов человеческих позвоночных артерий, полученных в аутопсии, вызвали разрыв стенки артерии с растяжением 33% в среднем, и в некоторых случаях 12%. Джонсон и соавторы признали, что их результаты могут не отражать целые сегменты позвоночных артерий в организме, но отметили, что артериальное рассечение могло, возможно, произойти от меньшего натяжения, чем требовалось для полного разрыва. Эти исследования Джонсона и соавторов предполагают возможность, что шейная манипуляция могла вызвать перерастяжение здоровой позвоночной артерии, но на него влияют сбои в биомеханике, ведущие к интимальному разрушению.

Таким образом, позиционный стеноз позвоночной артерии, вероятно, указывает на локальное сжатие сосуда, что может травмировать стенку артерии, если она ослаблена артериопатией. Обнаружение позиционного стеноза и отсюда сжатия позвоночной артерии может предоставить раннее предупреждение большого грядущего растяжения, которое может произойти с дальнейшим вращением. Такое вытяжение может, вероятно, увеличить механическую нагрузку на артерию и повысить риск интимального разрыва. Есть свидетельства того, что простой ручной велосиметр Доплера может определить обширный стеноз позвоночной артерии во время шейного вращения, и настоящие исследования предполагают, это посредством этого можно предоставить косвенное доказательство нагрузки на стенку артерии. Если это так, сканирование УЗИ Доплера может помочь в предманипуляционном скрининге пациентов.

Заключение

Результаты этого исследования не поддерживают гипотезу о том, что сужение просвета позвоночных артерий обычно возникает во время контралатерального шейного вращения и что возникающий стеноз вызван растяжением сосуда. Создается впечатление, что когда возникает стеноз, он вызван главным образом локальным сжатием, обычно на уровне поперечного отверстия C2. Факторы, которые могут влиять на степень стеноза, это объем атлантоаксиального вращения и сопутствующий контралатеральный боковой изгиб C1/C2, внутрипросветное давление и то, насколько хорошо развиты кривые атлантоаксиального сегмента.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.



 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".