Пользовательский поиск

Маммография молочной железы

Маммография – это процесс исследования молочных желез человека с использованием рентгеновских лучей слабого излучения (обычно, около 30 кВ пиковое значение). Используется в целях диагностики и обследования. Целью маммографии является ранняя диагностика рака молочной железы, обычно, выявлением характерных уплотнений и/или микрокальцификатов.

Продолжение ниже

Цифровая маммография

Рак молочной железы является второй наиболее распространенной формой рака у женщин ... ... считают, что это, в частности, результат повышения скрининга и лечения. Маммография является предпочтительным диагностическим тестом, чтобы ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Как и любой рентген, маммография использует дозы ионизирующей радиации для создания снимков. Рентгенологи затем анализируют снимки для выявления аномальных образований. Обычно используется облучение более низкой частоты (как правило, Mo-K), чем при рентгене скелета. В дополнение к маммографии используют УЗИ, дуктографию, позитронную эмиссию (REM), магнитно-резонансную томографию. УЗИ обычно используется для дальнейшего исследования уплотнений, обнаруженных при маммографии или при пальпации, не видных на маммограмме. Дуктография используется при исследовании кровянистых выделений из соска, когда маммограммы недостаточно для диагностики. МРТ эффективна при дальнейшем исследовании сомнительных образований и предоперационном обследовании пациентов с установленным раком молочной железы для выявления новых опухолей, которые могут изменить метод операции, например, сделать необходимой ампутацию молочной железы вместо секторальной резекции с сохранением молочной железы. В будущем возможно использование новых методов, пока не применяющихся широко в хирургии, например, томографической реконструкции.

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям рекомендует женщинам в возрасте 50-74 лет проходить маммографию каждые два года (2009 г.). Европейский центр диагностики рака рекомендует прохождение маммографии раз в 2-3 года в возрасте 50-69 лет (2011 г.). Более частая маммография, однако, по данным этих организаций, ведет к небольшому, но опасному повышению риска заболевания раком молочной железы вследствие облучения, а также к нежелательному хирургическому вмешательству и беспокойству. Более поздние исследования Центра Кохрана (2011 г.) показали, что маммография помогает сократить смертность от заболевания раком молочной железы на 15% и смертность в целом на .05%, но приводит, в то же время, к нежелательному хирургическому вмешательству и беспокойству. По мнению этой организации, трудно сказать, приносит ли маммография больше пользы, чем вреда. Американский центр Кохрана ссылается на данные новейших исследований Североевропейского центра (2012 г.), которые показывают, что развитие диагностики и лечения снижают эффективность маммографии в настоящее время. Рентген “уже не столь эффективен”, по их мнению. Они заключают, что “в связи с этим его использование уже не представляется необходимым” для диагностики рака молочной железы в любом возрасте и предупреждают о присутствии некорректной информации в сети Интернет.

Относительное число необъективных заключений (пропущенные случаи заболеваний) в маммографии составляет 10%. Частично это связано с тем, что опухоль закрывается плотными тканями или может быть принята за здоровое образование. Обзор мета-анализа в странах, где применяется маммография, выявил 52% случаев гипердиагностики.

Содержание статьи

  1. Процедура
  2. Полное обследование
  3. Результаты маммографии
    1. Вероятность спасения жизни
  4. Риски и преимущества
    1. Ложноположительный результат
    2. Ложноотрицательный результат
    3. Другие риски
  5. Диагностические альтернативы маммографии
  6. Законодательное регулирование

Процедура

Во время маммографии молочная железа сжимается специальным прибором. Сжатие параллельными пластинами выравнивает плотность ткани молочной железы для повышения качества изображения. Уменьшается плотность ткани, через которую проникает рентген, сокращается доля рассеянной радиации (рассеивание снижает качество снимка), снижается доза необходимого облучения, и молочная железа таким образом держится неподвижно (что делает снимок более четким). В предварительной маммографии делаются снимки тела в полный рост (в краниокаудальной проекции, CC) и снимки молочной железы под углом (срединно-боковые косые, MLO). В диагностической маммографии могут производиться эти и другие снимки, включая геометрически увеличенные и сжатые изображения определенных областей. Следы дезодоранта, талька или лосьона могут быть отображены на снимке как кальциевое пятно, поэтому пациентов просят не пользоваться этими средствами в день исследования.

До недавнего времени маммография проводилась с помощью рентгеновской плёнки с усиливающим экраном. Сейчас процесс переводится на цифровые детекторы, получая название цифровой маммографии или цифровой полноформатной маммографии (FFDM). Первая такая процедура была одобрена американской комиссией в сфере надзора за лекарственными препаратами и продуктами питания в 2000 г. Это произошло на несколько лет позже, чем в общей рентгенологии, что объясняется несколькими факторами:

  1. необходимость большей пространственной разрешающей способности оборудования для маммографии,
  2. значительное удорожание оборудования,
  3. мнение американской комиссии в сфере надзора за продуктами питания и лекарственными препаратами о том, что оборудование для FFDM не более эффективно, чем рентгеновская плёнка с усиливающим экраном в обнаружении рака молочной железы без увеличения дозы облучения или частоты исследования.

По состоянию на 1 марта 2010 г. 62% медицинских учреждений США имели, по крайней мере, одну установку для цифровой полноформатной маммографии. (Американская комиссия в сфере надзора за лекарственными препаратами и продуктами питания включает в эти данные количество установок для компьютерной рентгенографии).

Для поощрения населения к прохождению маммографии ряд больниц, онкологических центров и других медицинских учреждений стали использовать мобильные маммографические установки, обеспечивающие доступность и удобство процедуры. Многие из них используются, в основном, для обследования пациентов, не имеющих страховки, с низким уровнем дохода и/или не говорящих по-английски, которые не могут пройти обследование иначе или редко обращаются к врачу. Многим женщинам, не имеющим страховки и/или тем, кто не может позволить себе пройти маммографию, предлагают эту процедуру бесплатно или за небольшую цену.

Полное обследование

В последние несколько лет процесс полного обследования был довольно формализован. В целом он состоит из предварительной маммографии, диагностической маммографии и, при необходимости, биопсии, часто проводимой в виде стереотаксической пункционной биопсии или ультразвуковой пункционной биопсии. Некоторые участки молочной железы нельзя рассмотреть только с помощью предварительной маммографии. Они подвергаются “диагностической маммографии”. Такая маммография делается для решения спорных вопросов. В процессе этого рентгенолог анализирует каждый дополнительный снимок, сделанный специалистом. В зависимости от результата, в дополнение также может быть проведено УЗИ.

В большинстве случаев обнаруженные образования признаются доброкачественными. Если опухоль нельзя с уверенностью признать таковой, назначается биопсия. При этом берется часть опухолевой ткани для исследования патологом и определения точного характера образования. В прошлом биопсия часто проводилась хирургическим путем, с применением местной или общей анестезии. Сейчас это делается с помощью иглы при использовании ультразвука или маммографии, чтобы обеспечить получение ткани с нужного участка. Такая пункционная биопсия требует только местной анестезии, как при небольшой стоматологической процедуре.

Результаты маммографии

Часто женщины испытывают беспокойство, когда им назначают диагностическую маммографию. В большинстве случаев это вызвано ложными положительными результатами. Вот приблизительная статистика: из 1000 женщин, обследуемых в США, 7% (70) направляются на дальнейшую диагностическую маммографию (хотя, в некоторых исследованиях эта цифра приближается к 10-15%). Около десяти из этих женщин направляются на биопсию; у остальных шестидесяти опухоль признается доброкачественной. Из десяти женщин, прошедших биопсию, примерно у трех - пяти обнаруживается рак, у пяти - шести нет. Из трех - пяти женщин, у которых обнаружен рак, примерно у двух он находится на ранней стадии и поддаётся лечению. Результаты маммографии часто интерпретируются с помощью системы классификации BI-RADS, позволяющей описывать результаты обследования и в отдельных случаях диагноз, и часто называются “показателем BI-RADS”. Результаты варьируются от 0 (неполное обследование) до 6 (биопсия – доказанная злокачественность). В Великобритании результаты маммографии часто оцениваются по шкале 1-5 (1 = норма, 2 = доброкачественная опухоль, 3 = стадия неокончательного формирования, 4 = подозрение на злокачественность, 5 = злокачественность).

Маммография может давать и ложноотрицательный результат. Соотношение случаев заболевания раком, не обнаруженных маммографией, обычно оценивается в 10-30%. Это значит, что из 350 - 100000 женщин, больных раком молочной железы, у 35-105 заболевание не будет выявлено маммографией. Причиной этого может быть ошибка рентгенолога, но чаще – то, что опухоль скрыта плотными тканями и не видна даже при ретроспективном обследовании. Кроме того, одна из форм рака молочной железы, дольковый рак, в стадии роста отражается на снимке в виде теней, неотличимых от здоровых тканей.

Компьютерная диагностика (CAD) тестируется для сокращения случаев заболевания, не диагностируемых маммографией. В первом тестировании компьютер выявил 71% случаев заболевания, не определенных физиологами. В то же время, компьютер обнаружил в два раза больше неопухолевых образований, чем это сделали физиологи. Во втором тестировании с использованием большего количества маммограмм компьютер дал рекомендации биопсии в шести случаях, в которых физиологи такой рекомендации не давали. Во всех шести случаях обнаруженные образования оказались раковыми опухолями, не диагностированными маммографией.В большинстве случаев компьютерные системы в предварительной маммографии обладают слабой чувствительностью и меньшей эффективностью по сравнению с двойным обследованием.

При сборе компьютерных данных нужно учитывать следующее. Уровень обнаружения компьютером дополнительных случаев заболевания составляет 20%. То есть, если из 10000 женщин 40 больны раком, компьютерная диагностика может обнаружить дополнительно 8 случаев заболевания. Вероятнее всего, эти дополнительные случаи будут представлять собой небольшие опухоли на ранних стадиях. По данным 2006 г. обнаружение этих дополнительных заболеваний не влияет на уровень смертности. Некоторые исследователи считают, что эти случаи всё равно будут выявлены на дальнейшем исследовании, все ещё находясь на стадии, подлежащей лечению. Поэтому зависимость выздоровления пациента от проведения компьютерной диагностики ещё должна быть доказана.

Британское исследование от 1 октября 2008 г. показало, что применение компьютерной диагностики в сочетании с однократной маммографией имеет такой же результат, что и двукратная маммография. Обследование 31000 женщин (самая большая выборка на сегодняшний день) показало, что процент обнаружения заболевания компьютерной диагностикой с однократной и двукратной маммографией практически одинаков. Из 227 обнаруженных случаев заболевания CAD выявила только на один случай меньше, чем 199 случаев, диагностированных двукратной маммографией.

Вероятность спасения жизни

Женщины, у которых была обнаружена онкология молочной железы в процессе предварительной маммографии, до появления опухоли или других симптомов, обычно заявляют, что маммография “спасла им жизнь”. Фактически, для большинства этих женщин маммография не сыграла какой-либо значительной роли. Маммография определяет четыре категории рака:

  1. рак, который лечится настолько легко, что и при более поздней диагностике был бы достигнут такой же эффект (можно было бы обойтись без маммографии);
  2. настолько агрессивная форма рака, что даже “ранняя” диагностика делается слишком поздно (не поддается лечению, несмотря на раннюю диагностику);
  3. рак, у которого происходит самостоятельная рецессия, или развивающийся так медленно, что пациент может умереть по другой причине, прежде чем рак даст симптомы (результатом маммографии становится гипердиагностика и избыточное лечение); а также
  4. незначительное количество случаев рака, диагностируемых предварительной маммографией, успешность лечения которых определяется ранней диагностикой.

В последнюю категорию попадают только от 3% до 13% случаев, определяемых предварительной маммографией. Данные клинических исследований дают основания предположить также, что только 1 из 1000 здоровых женщин, обследованных в течение 10 лет, попадает в эту категорию. Остальным 87-97% женщин предварительная маммография не приносит пользы.

Риски и преимущества

Использование маммографии как средства ранней диагностики онкологии при отсутствии каких-либо симптомов по-прежнему спорно. Критики утверждают, что необходимо обследовать большое количество женщин, чтобы обнаружить рак. Д. Копанс напоминает, что с 1990-х гг. уровень смертности от онкологии молочной железы сократился почти на 30%. Исследования Швеции и Нидерландов показывают, что двум третьим этого сокращения мы обязаны маммографии. Keen и Keen указывают на то, что регулярная маммография женщин в возрасте от 50 лет, проводимая в течение более 15 лет, помогла спасти около 1,8 из каждых 1000 обследованных пациентов. Эти результаты противопоставляются рискам ошибочной диагностики, излишнего лечения и облучения. Исследования Центра Кохрана приводят к выводу, что “трудно сказать, приносит ли обследование больше пользы, чем вреда”. Согласно их данным, жизнь одной из 2000 женщин будет продлена на 10 лет, благодаря обследованию. В то же время 10 других здоровых женщин будут подвергнуты ненужному лечению рака молочной железы. Кроме того, 200 женщин испытают значительный психологический стресс от получения ложноположительного результата. Ньюман указывает на то, что предварительная маммография не снижает общий уровень смертности, но причиняет вред, вызывая страх перед заболеванием и ненужное хирургическое вмешательство. Исследователи Североевропейского центра Кохрана говорят о том, что развитие диагностики и методов лечения рака молочной железы может снизить эффективность рентгеноскопии в сокращении смертности от этого заболевания и отменит необходимость рентгеноскопии, так как риски от этой процедуры превысят преимущества.

Ложноположительный результат

Целью любой проверки является осмотр большого числа пациентов для обнаружения небольшого числа, находящегося под возможным серьезным риском для здоровья. Этих пациентов затем направляют на дальнейшее, обычно более глубокое, обследование. Поэтому результат рентгеноскопии не окончателен. Она должна быть достаточно чувствительной для обнаружения соответствующего процента заболевания. Обратной стороной высокой чувствительности обследования является большее количество подозрительных результатов у здоровых пациентов. Таково положение дел в использовании маммографии. Здоровые пациенты, направляемые на дальнейшее обследование после рентгеноскопии (около 7%), иногда называются “ложноположительными”. Процент здоровых пациентов, направляемых на дальнейшее обследование, значительно больше числа больных.

Исследования показывают, что ложноположительные результаты влияют на самочувствие и поведение пациента. Некоторые из таких женщин могут начать регулярно проходить обследования или производить более частое самостоятельное обследование молочной железы. Тем не менее, некоторые женщины начинают испытывать беспокойство, опасаясь возможного заболевания, и это беспокойство может растянуться на годы.

Ложноположительные результаты также означают дополнительные затраты, как для пациента, так и для программы обследования в целом. Так как последующая рентгеноскопия – более дорогая процедура, это означает, что меньшее количество женщин смогут пройти обследование в рамках существующего бюджета. Использование более чувствительной процедуры ведет к увеличению её стоимости или к уменьшению числа возможных обследований.

Д-р Х. Гилберт Уэлш, исследователь из Дартмутского колледжа, считает, что “в случае пациентов, у которых обнаружился рак молочной железы или простаты, рентгеноскопия привела, скорее, к гипердиагностике, чем оказалась действительно полезной”.

Ложноотрицательный результат

В то же время, бывают случаи, когда маммография не диагностирует существующую опухоль, давая “ложноотрицательный результат”. Данные о соотношении таких результатов получить трудно, просто потому, что не все женщины, проходящие маммографию, подвергаются впоследствии мастэктомии. Получить эти данные можно только с помощью регулярного длительного наблюдения пациентов. На практике это осуществить сложно, так как многие женщины не проходят регулярную маммографию, и неизвестно, развился ли у них рак. Доктор Самуэль Эпштейн в книге “Политика рака” говорит, что у женщин от 40 до 49 лет в каждом четвертом случае маммография не диагностирует существующую болезнь. Исследования показали, что у молодых женщин ткани молочной железы плотнее, и опухоль обнаружить сложнее. По этой причине частота ложноотрицательных результатов у женщин в пременопаузе в два раза выше (Prate). Поэтому в Великобритании начинают проводить регулярную маммографию женщинам с 50 лет.

Опасность таких случаев пропущенных заболеваний неясна, особенно, если пациент проходит маммографию ежегодно. Исследования показывают, что небольшие опухоли, если их не подвергать непосредственному лечению, а наблюдать в течение даже нескольких лет, проходят сами. У группы из 3184 женщин результат маммографии был формально классифицирован как “предположительно доброкачественный”. Так классифицируются случаи, которые нельзя назвать с уверенностью отрицательными, но признаки заболевания незначительны. Пациентам не делали биопсию, а проводили маммографию каждые шесть месяцев в течение трех лет. Из этих 3184 пациентов у 17 (0,5%) был диагностирован рак. И, что важнее, дальнейшее окончательное исследование выявило у всех рак на ранней стадии, 0-1. Спустя пять лет после лечения ни у одной из этих 17 женщин не было повторного обнаружения заболевания. Таким образом, небольшие опухоли, обнаруживаемые на ранних стадиях, поддаются лечению, даже если оно не проводится немедленно. (Sickles, Radiology, 179:463-468, 1991)

Другие риски

Потенциальный риск рентгеноскопии – радиационное облучение. Риск облучения выше у молодых пациентов. Широкие исследования риска облучения при маммографии показали, что у женщин от 40 лет риск заболевания раком молочной железы вследствие облучения минимален, особенно в сравнении с возможными преимуществами обследования, учитывая, что на 48,5 спасенных жизней приходится одна смерть вследствие облучения. Такие организации, как Национальный институт рака и Американская рабочая группа по мероприятиям профилактики, учитывают этот риск, разрабатывая руководства к проведению обследований.

Большинство экспертов считают, что риск заболевания у пациентов, у которых нет симптомов, недостаточно велик, чтобы оправдать риск облучения. По этой причине, а также потому, что радиационная чувствительность выше у женщин до 35 лет, чем у более старших пациентов, большинство рентгенологов не проводят маммографию женщинам моложе 40. Однако, если у конкретного пациента велик риск заболевания (положительная реакция на ген рака молочной железы, соответствующая наследственность, пальпируемые уплотнения), маммография может быть полезна. Часто рентгенологи пытаются избежать маммографии, применяя УЗИ или МРТ.

Статистические данные для женщин между 40 и 50 годами наиболее спорны. Канадское национальное исследование рака молочной железы, проведенное в 1992 г., показало, что маммография (проводимая в 1980-х гг.) не оказала положительного влияния на уровень смертности женщин 50-60 лет. Однако, это единственное исследование, давшее подобный результат. Критики указывают, что данное исследование имело серьезный дефект проектирования, дискредитирующий результаты.

Есть достаточно доказательств гипердиагностики рака у обследуемых женщин. Обнаруживаемые случаи заболевания никогда бы не причинили беспокойства этим женщинам. Из 2000 пациентов, обследованных на протяжении 10 лет, на одну спасенную жизнь пришлось 10 случаев диагностики рака, повлекших излишнее лечение.

Хотя рентгеноскопия в период от 40 до 50 лет остается спорным вопросом, некоторые свидетельства указывают на небольшое преимущество ранней диагностики. Американское онкологическое общество, Национальный институт рака и Американский колледж исследования радиологии в настоящее время рекомендуют прохождение маммографии женщинам 40-49 лет. В то же время Американский колледж физиологии, крупное объединение врачей-терапевтов, настаивает на индивидуальной программе рентгеноскопии вместо регулярного общего обследования раз в два года женщин от 40 до 49 лет. В 2009 г. Американская рабочая группа по мероприятиям профилактики рекомендует проводить обследование этой категории населения, исходя из индивидуальных факторов риска и потребностей, а не на обязательной основе. Данные их исследований показывают, что преимущества рентгеноскопии в возрасте до 50 лет не компенсируют риски.

Диагностические альтернативы маммографии

В то время, как маммография относительно доступна по цене, её чувствительность не идеальна. Данные исследований говорят о чувствительности от 45% до 90%, в зависимости от таких факторов, как плотность тканей молочной железы. Также рентгеновское обследование не безопасно, как было указано выше. Поэтому в настоящее время проводится исследование эффективности альтернативных методик.

  • Магнитно-резонансная томография молочной железы
  • Термография молочной железы, формирование инфракрасных снимков
  • Молекулярная визуализация молочной железы (MBI) – новая технология обследования молочной железы. Помогает обнаруживать уплотнения в плотной ткани железы, не видимые рентгеном или цифровой маммографией.

Законодательное регулирование

Проведение маммографии на территории США регламентируется Законом о стандартах качества маммографии (MSQA). Закон предписывает прохождение инспекции и аккредитации каждые три года органом, назначаемым Американской комиссией по надзору за продуктами питания и лекарственными препаратами. Оборудование, признанное в ходе инспекции или аккредитации работающим некорректно, изымается из эксплуатации до устранения нарушений. В крайних случаях пациентам, последними проходившим обследование, сообщается, что маммография была проведена без соблюдения соответствующих требований, и результаты её признаются недействительными.

Действие Закона распространяется в настоящее время только на традиционную маммографию и не распространяется на похожие методики исследования, такие, как УЗИ молочной железы, магнитно-резонансную томографию молочной железы или стереотаксическую биопсию молочной железы.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".