Пользовательский поиск

Два подхода к лечению аутизма

За последнее десятилетие в подходе к лечению детей с аутизмом и синдромом Аспергера произошел важный сдвиг. Отчасти это связано с более реалистичным осознанием того, на что можно рассчитывать в результате лечения, и с большим пониманием уникальности ASD как нарушения, воздействующего на все аспекты развития. В прошлом основное внимание обращали на уменьшение таких проявлений аутизма, как эхолалия (неосмысленное повторение услышанного), поведенческие проблемы и вычурные моторные стереотипии (например, раскачивание, кручение игрушек, щелканье пальцами), для чего прибегали к разным способам, включая и наказание. Некоторые из психотерапевтов, использовавших эти методы; также делали и экстравагантные заявления об «излечении» при отсутствии надлежащих свидетельств об изменении повседневного поведения.

Продолжение ниже

История исследований аутизма

Классификация аутизма имеет длинную и преимущественно неоднозначную историю. В то ... ... возможно, является то, что при синдроме Аспергера не требуется речевой терапии, поскольку дети с этой формой ASD разговаривают). Что имеет значение,...

Читать дальше...

всё на эту тему


В наши дни целью лечения является не столько подавление или исключение «аутистического поведения», сколько оказание помощи в социальных контактах и в коммуникации и снижение степени ущербности в повседневном функционировании. При этом признаки так называемого аутистического поведения — эхолалия, вычурные моторные стереотипии и поведенческие проблемы — часто сами собой становятся менее заметными. Подавление аутистического поведения становится целью только тогда, когда оно мешает повседневной жизни или самому процессу лечения. Кроме того, сейчас уже не применяются наказания. Наказания не только противоречат этическим нормам. Если одной из целей лечения является поощрение контактов ребенка с другими людьми, особенно со взрослыми, они могут лишь научить детей с ASD сторониться их. Нереалистично также и ожидать исцеления, что бы ни утверждали некоторые «свидетельские показания». Однако в некоторых случаях улучшение может быть весьма заметным и обнадеживающим.

Реализация такого подхода сопровождалась ростом числа свидетельств в пользу того, что раннее вмешательство может существенно повлиять на рост и развитие детей с той или иной формой аутизма. Дети, которые до начала лечения не разговаривали, начинали говорить, дети, не умевшие выполнять простейшие указания, приобретали такую способность, дети, пребывавшие в социальной изоляции, начинали играть с другими детьми. Принципиальные проблемы с теорией образа мыслей, со слабой центральной связанностью и исполнительной функцией оставались, но они уже казались менее серьезными. Воздействие лечение таково, что дети с аутизмом становятся все более и более похожими на детей с синдромом Аспергера или с атипичным аутизмом, а дети, страдающие этими двумя нарушениями, становятся все более и более похожими на детей с неспособностью к обучению или с дефицитом внимания. Они могут не выглядеть или не вести себя нормально все время, но они выходят на путь, более приемлемый с точки зрения развития.

Прикладной поведенческий анализ

Основной подход к раннему вмешательству, базирующийся на доступных научных данных, — прикладной поведенческий анализ (ABA) в сочетании с развивающим подходом к аутизму. Этот общий метод сосредоточен на понимании той функции, которую выполняет поведение в каждой конкретной ситуации, и на попытках научить поведению, более соответствующему возрасту, с помощью определенного набора четко очерченных методов обучения. Сочетание ABA и развивающего подхода к аутизму позволяет обучать этим навыкам в той последовательности, в какой они приобретаются в ходе нормального процесса развития. Эти интегрированные методы также учитывают и то, как обучаются дети с ASD — как они на разных стадиях своего развития обрабатывают информацию, особенно информацию с ярко выраженной социальной и коммуникативной компонентой. Добиться этого значительно труднее, чем обучить послушанию или произнесению простых слов, необходимых для выражения собственных предпочтений; именно это делает применение ABA к детям с разными формами аутизма более сложным по сравнению с его применением к детям с более распространенными задержками развития.

Тренинг отдельных операций и естественное обучение

Существуют несколько форм раннего вмешательства. Из них наиболее известны два метода — тренинг отдельных операций и естественное обучение, или социально-коммуникативная терапия. Эти методы взаимно не исключают друг друга, и можно представить себе, что они лежат на континууме между двумя полюсами, один из которых — в высшей степени структурированные поведенческие подходы (например, тренинг отдельных операций), а другой — более естественные развивающие методы. Оба полюса континуума изучены в ряде научных исследований и признаны эффективными, хотя многие вопросы до сих пор остаются без ответов. Разработано несколько вариантов каждого из этих методов, однако два основных метода лечения имеют много общего. Оба интенсивны, начинаются в раннем возрасте, рассчитаны на 20-40 часов в неделю, хотя общепризнано, что в большинстве случаев выдержать более 25 часов в неделю очень трудно. Оба метода используют поведенческие стратегии для продвижения в обучении. Можно сказать, что в известной мере они также и «напористы»: ребенку не позволяют полностью отстраниться от мира и в одиночестве погрузиться в игру, состоящую из повторяющихся действий. Персонал, занимающийся такой терапией, прекрасно подготовлен, в реализации этих программ участвуют также и родители, которых обучают определенным методам стимулирования социального взаимодействия, языка и игры. Оба метода включают систематические попытки перенести то, что достигнуто в результате терапии, из одних условий в другие. Например, даже если ребенок, страдающий аутизмом, и научился играть с психотерапевтом, нет никакой гарантии, что он будет в состоянии играть с родителями или с братьями и сестрами. Эти навыки нуждаются в обобщении и должны быть перенесены не только на разных людей, но и на разные обстановки (например, перенесены из школы домой).

Оба подхода обращают большое внимание на то, какую функцию выполняет то или иное поведение, как шаг за шагом могут быть сформированы новые навыки, как использовать поощрение для закрепления такого поведения, которое более соответствует возрасту, как использовать режим дня и визуальные расписания для того, чтобы сделать их изменения менее болезненными, и как исключить неадаптивное поведение.

Однако есть и некоторые важные различия. Тренинг отдельных операций сосредоточен на содействии послушанию и простым навыкам мышления, речи и внимания через применение четко очерченных принципов обучения. Терапевтические сеансы в высшей степени структурированы и директивны, чаще всего проводятся один на один со взрослым, и в них очень ощущается такой компонент, как натаскивание. В качестве примера сеанса, проводимого по этому методу, можно представить себе сидящего за столом ребенка, напротив которого сидит терапевт, не позволяющий ему отвлечься ни на секунду. Терапевт кладет на стол две картинки и спрашивает ребенка, одинаковые они или разные. Если ребенок отвечает правильно, его вознаграждают. Если нет, картинки предъявляются снова. Процедура повторяется до тех пор, пока ребенок несколько раз подряд не даст правильного ответа. После того как этот навык освоен, ребенок и терапевт приступают к овладению следующим навыком, стоящим в программе. Он должен быть несколько более соответствующим возрасту, но процедура точно такая же. В конце концов эти отдельные навыки объединяются и ребенок должен теперь собрать вместе картинки, рассказывающие какую-то историю от начала до конца в логической последовательности. Это помогает овладеть навыком установления последовательности, базовым навыком, важным при обучении использования языка.

Эта стратегия идеально подходит для детей с аутизмом, но ее никогда не оценивали как стратегию лечения детей с синдромом Аспергера. В самом деле, кажется, что потребностям маленьких детей с синдромом Аспергера более соответствует лечебная программа, сосредоточенная на социальных навыках и на попытках расширить сферу интересов. Этот второй подход более естествен и включает стимулирование общих социальных и коммуникативных навыков за счет того, что он нацелен на ключевые проблемы детей с ASD. Основное внимание уделяется базовым социальным навыкам ребенка: умению смотреть собеседнику в глаза, делать что-либо вместе со взрослым или с другим ребенком, выражать свои желания в том, что касается еды, выражать удовольствие, когда взрослые щекочут его или поют ему песню. Зачастую взаимодействие инициируется не столько взрослым, сколько ребенком, и взрослый старается синхронизировать свои реакции с поведением ребенка. Подобные сеансы обычно начинаются либо дома, либо с психотерапевтом, но вскоре при наличии соответствующей профессиональной и клинической поддержки переносятся в такие общественные учреждения, как школа или детский сад. Поощряя пребывание детей с разными формами аутизма в подобных учреждениях, мы тем самым создаем более благоприятные условия для того, чтобы они восприняли от других детей более приемлемые социальные и коммуникативные навыки.

Идея заключается в том, что дети с ASD обладают блестящими навыками визуального обучения. Но вместо того, чтобы использовать эти навыки для подражания телевизионным персонажам или героям видеофильмов Диснея, они могут использовать их, чтобы учиться от других детей. Учитель или психотерапевт создает ситуации, которые стимулируют или облегчают социальное взаимодействие и общение между ребенком с той или иной формой аутизма и обычным ребенком. Например, ребенок с ASD может научиться играть по очереди с психотерапевтом в свою любимую игру. Когда этот навык прочно усвоен, психотерапевт может привлечь к игре обычного ребенка, и они начинают по очереди играть втроем. Затем психотерапевт «выходит из игры» и помогает ребенку с аутизмом играть с обычным ребенком, но вмешивается только тогда, когда это необходимо. Однако иногда дети с аутизмом ведут себя слишком вызывающе для того, чтобы можно было начать именно с этого, и некоторым из них необходимо пройти лечение одним из вариантов тренинга отдельных операций. Работа над вниманием к партнеру по игре, послушанием и пониманием простого языка может значительно облегчить использование этих более «естественных» вмешательств.

Показано, что обе эти формы ABA эффективнее бездействия. Однако мы не знаем, ABA какого типа более эффективен и действен, т.е. дает максимальный результат при минимальных затратах, поскольку их никогда не сравнивали напрямую. Мы также не знаем, как можно сочетать их в одной программе, чтобы добиться наибольшего эффекта, и какой из этих методов наиболее плодотворен при лечении той или иной формы аутизма. Нет основанных на фактах принципов, руководствуясь которыми можно было бы выбрать метод лечения, и решение о выборе метода лечения лучше всего принимать исходя из просвещенного мнения родителей и специалистов, основанного на знании индивидуальных особенностей ребенка, его контекста, конкретной ситуации и реакции ребенка на вмешательство (этим и объясняется то, что оценочный период затягивается). Пробы и ошибки всегда оправданы: «Если это помогает, действуйте!».

Некоторое время назад на основании ранее опубликованных свидетельств терапевтические достоинства дискретного тренинга отдельных операций были преувеличены как в популярной литературе, так и некоторыми специалистами. Сейчас результаты, которых можно достичь с его помощью, оцениваются более скромно, но тем не менее признаются клинически важными. Действительно, результаты детей с аутизмом, имеющих также и ярко выраженную неспособность к обучению, ограничены. Складывается такое впечатление, что этот подход лучше всего проявляет себя с детьми, чья неспособность к обучению находится на среднем уровне. Социально-коммуникативная терапия может оказаться столь же эффективной, она значительно дешевле и более естественна для некоторых высокофункционирующих детей, способных получить от нее пользу. Многие эксперты чувствуют, что это лучший метод лечения для детей с синдромом Аспергера и даже для высокофункционирующих детей с аутизмом, владеющих речью. Проблема, однако, в том, что не все дети с аутизмом или PDDNOS имеют такие навыки внимания, социальные навыки и навыки общения, при которых естественная обстановка принесет им максимальную пользу. В этих обстоятельствах наилучшим решением может быть решение начать с программы дискретного пробного тренинга и затем, когда появятся необходимые для этого навыки, либо перейти к более естественному и «случайному» обучению, либо одновременно работать по обеим программам. Идентификация важнейших навыков, необходимых для социального взаимодействия, обучение им с помощью тренинга отдельных операций с последующим переходом к социально-коммуникативной терапии — полезная стратегия, принятая многими профессионалами, которые стремятся использовать и объединять все лучшее, что есть в обоих подходах.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".