ЭКГ остается главным инструментом в клинической диагностике аритмий. ЭКГ, записанная во время эпизода аритмии, становится решающим шагом к определению диагноза и дает возможность назначить эффективное лечение. Если позволяет ситуация, во время приступа следует зарегистрировать данные ЭКГ в двенадцати отведениях. Данную запись необходимо сохранить и предпринять все меры для того, чтобы ее не потерять. Экстренная расшифровка записи может не дать всей информации, которую получат эксперты при более подробном анализе данных ЭКГ.
Брадикардии
Синдром слабости синусового узла (СССУ) часто манифестирует эпизодически. Данные повторных регистраций суточной ЭКГ во время симптоматических эпизодов могут стать ключом к диагностике. Важно, чтобы запись данных ЭКГ была с хорошим качеством регистрации зубцов P, для дифференцирования синусовых пауз или синус - ареста от АВ - блокад, так как показания к постановке кардиостимулятора значительно различаются в этих ситуациях. Массаж каротидного синуса, с одной стороны, и физическая нагрузка, с другой, помогают в определении механизма брадикардии.
Важно знать пределы нормального ритма. Мы упоминали ранее, что нижнюю границу ЧСС, в основном принимаемую за 50 в минуту в зависимости от клинического контекста, приходится изменять в сторону меньших значений, например при колебаниях синусового ритма, связанных с дыханием (дыхательная синусовая аритмия), А, или изменении aP, обусловленном вариабельностью точки выхода импульса из синусового узла, когда зубец P становится отрицательным в нижних отведениях или даже изменяет свою полярность в течение записи от положительного до отрицательного.
Тахикардии
Пограничной для тахикардии обычно считают ЧСС 100 в минуту, но пациенты с повышенным симпатическим тонусом, обусловленным СН, анемией, лихорадкой и даже неврозами, могут иметь нормальный синусовый ритм с ЧСС, превышающей указанный уровень. При синусовой тахикардии может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с очаговой предсердной тахикардией, которая иногда протекает с небольшой ЧСС, близкой к 100 в минуту. Изменения конфигурации зубца P по сравнению с предыдущими или последующими записями синусового ритма позволяют подтвердить эктопическую предсердную тахикардию.
Очень простое деление на тахикардию с узкими (<120 мс) и широкими (>120 мс) комплексами QRS позволяет избежать многих важных ошибок в интерпретации. Большинство тахикардий с узкими комплексами QRS имеет наджелудочковое происхождение. С другой стороны, практически все ЖТ попадают в группу тахикардий с широкими комплексами QRS, за исключением некоторых необычных Жт перегородочного происхождения. Но и в этих случаях форма QRS будет отличаться от таковой комплексов QRS при синусовом ритме. Группа тахикардий с широкими комплексами включает некоторые тахикардии суправентрикулярного происхождения, при которых возбуждение желудочков замедлено из-за предвозбуждения или возникшей на фоне высокой ЧСС БНПГ. Однако эта группа включает и все наиболее опасные виды тахикардий, то есть ЖТ, предсердную тахикардию при синдроме предвозбуждения, трепетание и фибрилляцию, антидромную тахикардию при WPW.
Тахикардии с узкими комплексами QRS
Существует три основных источника тахикардии с узкими комплексами QRS - предсердия, АВ - узел и ДПП.
Предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий
Предсердная тахикардия может быть четко верифицирована, если формируется АВ - блокада без прекращения тахикардии. Классическим критерием отличия тахикардии и ТП служит ЧСС (граница - 240 - 250 в минуту), но эта простая классификация не определяет истинного механизма тахикардии (макро - re - entry или очаговый) у пациентов с органическими заболеваниями сердца, особенно перенесших кардиохирургические вмешательства. Характерная пилообразная форма предсердной волны позволяет поставить диагноз при типичном трепетании с петлей возбуждения в ПП. Очень важно разграничить регулярность или нерегулярность предсердного и желудочкового ритма, так как при предсердной тахикардии и ТП из-за нарушения АВ - проведения сокращения желудочков могут быть нерегулярными. При ФП желудочковый ритм также нерегулярный из-за нерегулярности предсердных волн при этом нарушении ритма. Вмешательства, направленные на временное угнетение функционирования АВ - узла, часто помогают установить диагноз. При предсердной тахикардии массаж каротидного синуса или введение аденозина фосфата может вызвать АВ - блокаду и выявить механизм, лежащий в основе предсердной тахикардии.
Узловая и ортодромная тахикардии
Внутриузловая тахикардия re - entry и АВ - ортодромная тахикардия с проведением по ДПП имеют вид регулярной тахикардии с нормальными комплексами QRS на ЭКГ, если не развиваются функциональные частотозависимые БНПГ. Зубцы P, как правило, во время тахикардии выявить сложно. При узловой тахикардии эти зубцы формируются одновременно с комплексом QRS и иногда могут быть распознаны на месте кажущегося зубца r в отведении V1. При обычной форме ортодромной тахикардии зубец P наслаивается на сегмент ST, и его бывает трудно отличить от начала зубца T.
Зубец P может быть хорошо различим при атипичных формах любого из механизмов с длинным интервалом между комплексом QRS и последующим зубцом P (R - P >P - R). Массаж каротидного синуса или назначение аденозина фосфата могут прекратить АВ - узловую и ортодромную тахикардии из-за влияния на АВ - узловое проведение.
Тахикардии с широким комплексом qrs
Расшифровка ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS представляет сложную диагностическую проблему из-за возможности угрозы остановки сердца, когда ритмом является ЖТ, переходящая в ФЖ. Клиническая картина в данной ситуации иногда вводит в заблуждение, потому что ЖТ может довольно хорошо переноситься даже при наличии органических заболеваний сердца. Многие ЖТ были диагностированы как НЖТ, так как больные находились в сознании, и систолическое АД находилось в диапазоне 90-110 мм рт.ст. При НЖТ возможны широкие комплексы QRS при частотозависимой БНПГ, а также при АВ - проведении через ДПП. У больных с сочетанием предвозбуждения и ТП или ФП либо с ЖТ внутривенное введение препаратов наперстянки или верапамила (и даже амиодарона) может оказаться пагубным.
Тахикардии, связанные с предвозбуждением у больных с WPW, описаны выше ("Предвозбуждение"). Исходное знание основ ЭКГ, включая синдромы предвозбуждения, оказывает большую помощь в диагностике тахикардий. Вид ЭКГ с типичной БНПГ может наводить на мысль с аберрантным проведением. Однако подобный вид возможен и при ЖТ в связи с формированием re - entry в системе ножек пучка Гиса, и при тахикардиях, обусловленных предвозбуждением из-за медленного проведения по ДПП. Наличие в анамнезе ИМ или кардиомиопатии увеличивает вероятность ЖТ.
Вмешательства, направленные на замедление или блокирование проведения через АВ - узел, например вагусные пробы, помогают, если частота желудочковых сокращений замедляется или тахикардия прерывается, но они могут оказаться неэффективными в острых ситуациях. Внутривенное введение аденозина фосфата или трифосаденина (аденозинтрифосфорной кислоты)более действенная мера, а отсутствие эффекта от их введения подтверждает желудочковое происхождение тахикардии или предсердную тахикардию либо ТП на фоне синдрома предвозбуждения. Для решения клинической проблемы может потребоваться кардиоверсия, но в таком случае тахикардия должна быть зарегистрирована на ЭКГ в 12 отведениях, чтобы впоследствии сравнить ее с основным ритмом и ретроспективно установить диагноз.
Желудочковая тахикардия
Механизм развития устойчивой мономорфной ЖТ может быть очаговым или макро - re - entry, но в обоих случаях активация начинается в какой-то точке миокарда желудочков. Комплекс QRS становится широким и измененным вследствие того, что возбуждение распространяется медленно, минуя нормальные пути проведения. ЖТ полностью независима от предсердий, в результате чего наблюдается АВ - диссоциация. Таким образом, данные ЭКГ при ЖТ характеризуются широкими аберрантными комплексами QRS и диссоциацией предсердного и желудочкового ритма. В некоторых случаях ВА - проведение может быть 1:1, и диагноз будет зависеть от морфологии комплекса QRS, особенно в сравнении с морфологией QRS при синусовом ритме. Желудочковый ритм обычно абсолютно регулярный, однако при АВ - диссоциации возможно случайное проведение синусовых импульсов через АВ - узел и систему Гиса - Пуркинье, что приводит к образованию узкого "сливного" комплекса.
Из множества существующих критериев обратите внимание на следующие:
- ширина комплекса QRS >140 мс;
- морфология БПНПГ с aQRS между - 30° и - 180°;
- комплекс Rr в отведении V1 (зубец R состоит из двух вершин, первая больше);
- морфология БЛНПГ с зубцом Q в отведении V6;
- комплекс RS в отведении V1 с интервалом между вершинами R и S >100 мс;
- наличие "конкордантных" комплексов QRS (все положительные или все отрицательные) в отведениях V1 - V6;
- отсутствие сегментов RS в отведениях V1 - V6.
Но, к сожалению, их специфичность и чувствительность низки, особенно если исходные данные ЭКГ. При ЖТ, если активация начинается в межпредсердной перегородке, комплекс QRS может быть сравнительно узким, потому что проводящая система активируется рано, укорачивая время активации желудочков.
Короткие пароксизмы ЖТ продолжительностью от трех циклов до нескольких секунд отражают тяжелое поражение миокарда при заболеваниях сердца, но в некоторых случаях это проявление очаговой активности при здоровом сердце. Неустойчивая ЖТ часто нерегулярна, особенно в начале и конце ее пароксизма. Некоторые ЖТ провоцируются физической нагрузкой, но для их верификации необходима проба с физической нагрузкой. Полиморфные тахикардии, возникающие на фоне удлиненного интервала Q - T или ишемии.
