Пользовательский поиск

Электрокардиография

Она сочетается с большим ишемическим некрозом и подразумевает серьезный прогноз. БЛНПГ также может возникать остро, определяя тяжелый прогноз. АВ - блокада II или III степени в этом отношении - довольно редко встречающееся нарушение проводимости, но имеет тяжелые гемодинамические последствия из-за медленного замещающего ритма и лежащего в его основе распространенного повреждения миокарда. В этой ситуации необходима срочная временная стимуляция, которую также следует применять, но уже с профилактической целью, при сочетании БПНПГ с блокадой передневерхнего разветвления или увеличением интервала P - R. Выраженную (трехпучковую) блокаду в этом отношении рассматривают как показание для имплантации постоянного электрического стимулятора с целью профилактики рецидивов.

Продолжение ниже

Многофункциональная кардиограмма сердца детям и взрослым

Многофункциональная кардиография - совершенно нетрадиционный подход с основанием, найденном в прикладной биоматематике на основе системного анализа. Системный ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Нарушения проводимости

Предсердные нарушения проводимости

Увеличение предсердий приводит к изменениям зубца P, вероятно, вследствие нарушений проведения, вызванных дилатацией или фиброзом. Наличие широких, с зазубринами зубцов P всегда отмечают при дилатации ЛП, что отражает нарушение проведения. При этом особое клиническое значение принадлежит этому признаку в "нижних" отведениях II, III и aVF, где он вызван нарушением проведения по пучку Бахмана, по которому импульс проводится в ЛП из нижних перегородочных отделов, прилегающих к устью коронарного синуса. От этой нижней точки поздние векторы возбуждения распространяются вверх, приводя к возникновению отрицательной фазы зубца P в "нижних" отведениях. Больные с блокадой проведения по пучку Бахмана предрасположены к возникновению ФП и ТП.

Нарушения атриовентрикулярного проведения

Проведение по АВ - соединению (в том числе и по пучку Гиса) может быть нарушено вследствие заболевания сердца, лекарственных влияний или нарушений регуляции тонуса автономной нервной системы, что приводит к чрезмерной задержке АВ - проведения (удлинение интервала P - R) или блокаде распространения импульса на этом уровне. Удлинение интервала P - R называют АВ - блокадой I степени, неспособность проведения некоторых зубцов P - АВ - блокадой II степени, полную невозможность проведения возбуждения предсердий на желудочки - АВ - блокадой III степени (полной АВ - блокадой). АВ - блокада может формироваться в АВ - соединении, в пучке Гиса до его бифуркации либо на уровне ветвей пучка Гиса. Данные ЭКГ и клинические проявления различаются в зависимости от уровня блокады.

Атриовентрикулярная узловая блокада

Потенциал действия клеток АВ - узла зависит от состояния кальциевых ионных каналов и обладает свойством декрементности, то есть рефрактерный период увеличивается и скорость проведения снижается после преждевременного импульса или при частой стимуляции. Рефрактерность АВ - узла в значительной степени зависит от тонуса симпатической и парасимпатической частей автономной нервной системы и подвержена лекарственному влиянию. Повышение тонуса блуждающего нерва способно приводить к возникновению АВ - блокады II степени у здоровых людей, особенно у спортсменов. С другой стороны, симпатическая стимуляция ускоряет АВ - проведение, облегчая проведение частых импульсов, например во время физической нагрузки. АВ - узел может быть непосредственно вовлечен в патологический процесс при кальцинозе кольца МК, в случае формирования абсцессов как осложнений инфекционного эндокардита либо ятрогенно после кардиохирургических вмешательств. На АВ - проведение оказывают влияние адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, препараты наперстянки и антиаритмические средства.

АВ - блокада I степени проявляется увеличением времени проведения через АВ - узел и вызывает удлинение интервала P - R, не влияя при этом на комплекс QRS. Продолжительность QRS остается нормальной или не изменяется в случае ранее существовавшей БНПГ. В норме продолжительность интервала P - R в покое колеблется от 110-120 мс у детей до 220 мс у пожилых людей, но может удлиняться во сне из-за повышения тонуса блуждающего нерва и укорачиваться при физической нагрузке на фоне снижения тонуса блуждающего нерва и увеличения симпатической активности. Важно удостовериться в том, что ритм синусовый, так как интервал P - R может удлиняться предсердными Эс или при предсердной тахикардии, даже если частота ритма относительно невелика (менее 120 в минуту) вследствие декрементного проведения. Однако на фоне физической нагрузки интервал P - R укорачивается, несмотря на увеличение предсердной импульсации по причине положительного дромотропного эффекта адренергической стимуляции.

II степень АВ - блокады в случае ее формирования на уровне АВ - соединения обычно проявляется в виде характерной периодики Венкебаха, состоящей в прогрессирующем удлинении интервала P - R до полной блокады проведения очередного зубца P. Этот тип называют АВ - блокадой II степени с периодикой Венкебаха, или (реже) блокадой типа Мобитц I. При прогрессировании АВ - блокады до соотношения 2:1 не представляется возможным выявить периодику Венкебаха, если запись данных ЭКГ не проводили во время возникновения блокады. Некоторые простые приемы способствуют топической диагностике АВ - блокады на уровне АВ - узла, например массаж каротидного синуса (степень блокады нарастает) или физические упражнения (степень блокады уменьшается), тогда как в случае блокады проведения в системе Гиса - Пуркинье реакция на подобные приемы отсутствует или носит противоположный характер.

АВ - блокада III степени приводит к полной диссоциации ритма предсердий и желудочков. В случае ФП это способствует появлению правильного желудочкового ритма без изменения морфологии комплекса QRS. На фоне физической нагрузки, введения катехоламинов или атропина полная АВ - блокада может перейти в АВ - блокаду II степени.

Внутрипучковая атриовентрикулярная блокада

Блокада проведения импульса в пучке Гиса до его бифуркации не является частым вариантом и создает особые проблемы для дифференциальной диагностики узлового типа блокады, так как выскальзывающий ритм может быть более медленным, а симптомы более тяжелыми. Периодика Венкебаха встречается редко, блокада зубцов P происходит внезапно, без предшествующего удлинения интервала P - R. Такой тип блокады называют блокадой Мобитц II типа, или коротко - блокадой Мобитц. В отличие от блокады узла, блокада проведения в пучке Гиса может быть спровоцирована нагрузкой, что объясняет сниженную устойчивость к физической нагрузке у пациентов без видимых причин при неизмененных данных ЭКГ.

Блокада ножек пучка гиса

Пучок Гиса следует от верхнебазальных отделов МЖП, далее делится на правую и левую ножки, которые следуют по обеим сторонам МЖП, проводя импульс раздельно к каждому желудочку 93. ПНПГ имеет прямой ход, не делится до верхушечных отделов МЖП, затем разветвляется под эндокардом, образуя сеть Пуркинье. От ЛНПГ в начальном отделе отходит небольшая септальная ветвь, затем основной ствол ЛНПГ делится на две ветви - переднюю и заднюю, которые следуют к основаниям соответствующих папиллярных мышц. У животных данные разветвления и ветви ЛНПГ обычно выражены отчетливо, тогда как у человека ЛНПГ часто имеет диффузный тип строения. Несмотря на это, термины "переднее разветвление ЛНПГ" и "заднее разветвление ЛНПГ", а также "разветвления ЛНПГ" все же продолжают использовать. Другое важное терминологическое замечание касается истинных анатомических взаимоотношений папиллярных мышц и пучков ЛНПГ, которые следовало бы называть скорее "верхний" и "нижний", а не "передний" и "задний". Мы будем использовать термины передневерхнее и задненижнее разветвление ЛНПГ, принимая во внимание тот факт, что правильное анатомическое наименование облегчает понимание изменений данных ЭКГ, вызываемых блокадами разветвлений ЛНПГ.

БНПГ приводит к значительной задержке возбуждения соответствующего желудочка сердца, так как проведение импульса через МЖП является значительно более медленным, чем по сети Пуркинье; поэтому комплекс QRS расширяется до 120 мс и более. После прохождения через МЖП импульс попадает в систему блокированной ножки пучка Гиса дистальнее места блока, откуда возбуждение распространяется в нормальном направлении при отсутствии более диффузного поражения - дистального блока. Вектор миокарда, активируемого системой блокированной ножки пучка Гиса, не испытывает угнетающего влияния вектора, возникающего в здоровом участке сердца, таким образом, вектор возбуждения, задержанный вследствие блокады БНПГ, приводит к аномально высокому вольтажу желудочкового комплекса даже при отсутствии увеличения камер сердца. Направление отсроченного вектора возбуждения определяется анатомическим положением желудочков: в случае ПЖ - кпереди вправо, в случае ЛЖ - кзади и влево.

Несмотря на то что в данном разделе мы рассматриваем пучок Гиса, следует отметить, что волокна Пуркинье каждой из ножек могут отходить непосредственно от пучка Гиса, таким образом, паттерн БНПГ может формироваться также и при поражении пучка Гиса. В таком случае стимуляция дистальной части пучка нормализует продолжительность комплекса QRS, приводя к исчезновению блокады.

Блокада правой ножки пучка гиса

БПНПГ приводит к небольшим изменениям начальных векторов QRS, которые по-прежнему формируются при нормальном проведении возбуждения по ЛНПГ. Вектор в норме, изменения направления второго вектора - минимальны.

Отсроченное возбуждение ПЖ приписывают аномально увеличенному, замедленному вектору, направленному вперед и вправо. Так формируются широкие расщепленные зубцы S в отведениях I, aVL и V5 - V6, а также широкие зубцы R в V1 - V2. В некоторых случаях комплекс QRS имеет только положительную фазу в отведении V1 с зазубриной на восходящем колене зубца R. При неосложненных случаях БПНПГ фронтальная ось QRS неопределенная, то есть не может быть четко вычислена в связи с наличием положительной и отрицательной фаз во всех отведениях. Значение оси QRS, хотя и может быть рассчитано во всех случаях, не отражает преобладающего направления распространения возбуждения, так как ось формируется двумя главными векторами, направленность которых противоположна. В присутствии типичного паттерна БПНПГ, но при продолжительности комплекса QRS менее 120 мс, БПНПГ называют неполной.

Изменения активации ПЖ вызывают изменения реполяризации (вторичные изменения). Зубцы T становятся отрицательными в отведениях, где отсроченные векторы деполяризации положительны, особенно в V1 - V2. Зубцы T асимметричные, присутствует косо нисходящее смещение сегмента STот точки J. Преобладающие зубцы R в отведениях V1 и V2 могли бы свидетельствовать об увеличении ПЖ, но в присутствии БПНПГ диагноз не может быть основан на данных критериях, так как блокада сама по себе может быть причиной измененного вольтажа, а также изменений ST и T.

БПНПГ необязательно вызвана структурной патологией сердца и в случае изолированной находки не ухудшает прогноз, хотя при длительном наблюдении отмечают высокую частоту АВ - блокад в данной группе.

Блокада левой ножки пучка гиса

Комплекс QRS при БЛНПГ изменяется полностью, в отличие от БПНПГ. Возбуждение начинается в МЖП со стороны ПЖ, далее распространяется по МЖП, проникает в систему ЛНПГ и систему Пуркинье ЛЖ. Начальный зубец q, отражающий возбуждение МЖП, исчезает 104; преобладающий вектор направлен влево и назад, что приводит к появлению широких расщепленных зубцов R в отведениях I, aVL и V5 - V6. В правых грудных отведениях желудочковый комплекс имеет форму rS или QS, начальный зубец r отсутствует или имеет очень небольшую амплитуду. Конфигурация комплекса QRS в других отведениях зависит он направления оси QRS, которая варьирует. Продолжительность комплекса QRS может превышать 120 мс или быть значительно больше в присутствии дополнительных нарушений внутрижелудочкового проведения (кардиосклероз, повреждение сети Пуркинье). В некоторых случаях, когда происходит задержка проведения, а не полная блокада проведения по ЛНПГ, продолжительность комплекса QRS может быть менее 120 мс при той же морфологии. При существующей БЛНПГ судить о наличии увеличения ЛЖ или перенесенного инфаркта миокарда практически невозможно.

В отведениях с преобладанием зубца R (I, aVL, V5 - V6), где присутствуют отрицательные асимметричные зубцы T, отмечаются вторичные изменения ST и T, уже описанные в разделе о БПНПГ.

БЛНПГ в большей степени ассоциирована с наличием ССЗ, чем БПНПГ, и также является фактором, предрасполагающим к возникновению АВ - блокады (при долгосрочном наблюдении).

Блокада разветвлений ножек пучка гиса

Формирование представлений о блокаде разветвлений ЛНПГ (полублок) было важным шагом в исследовании механизмов прогрессирования АВ - блокады, так как это позволило выявить вовлечение ЛНПГ в присутствии БПНПГ (бифасцикулярная, или двухпучковая, блокада). Сначала таким больным (с двухпучковой блокадой) профилактически имплантировали электрокардиостимуляторы, что в настоящее время считают неоправданным в отсутствие явной трехпучковой блокады. Блокады разветвлений ЛНПГ (полублок) первоначально были описаны в экспериментах на собаках, у которых ЛНПГ делится на два достаточно отчетливо определяемых пучка. У людей ЛНПГ чаще делится веерообразно по левожелудочковой поверхности МЖП, образуя два отчетливых пучка. По этой причине типичные изменения данных ЭКГ схожи, хотя и необязательно вызваны дискретным поражением одного, четко дифференцированного пучка.

Основные изменения, к которым приводит двухпучковая блокада, состоят в задержке начала возбуждения миокарда, активируемого поврежденным пучком, который, как и при БНПГ, при активации формирует более высокоамплитудный вектор. Задержка начала возбуждения миокарда не очень велика (<20 мс), так как по сети Пуркинье возбуждение быстро распространяется из неповрежденного пучка в блокированный дистальнее места блокады участок. Двухпучковые блокады приводят к небольшому расширению комплекса QRS (<110 мс), однако ось QRS значительно смещается в сторону блока. Полублоки также изменяют направление начальных векторов. Понимание анатомии позволяет объяснить отклонение электрической оси.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка гиса

Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ смещает начальные векторы вниз и вправо в связи с отсутствием ранней активации передневерхней папиллярной мышцы ЛЖ. В результате в отведениях I и aVL регистрируются зубцы q, а в отведениях II, III и aVF - зубцы г. Смещение электрической оси вниз может быть достаточным для объяснения небольших зубцов q в правых грудных отведениях, которые записываются достаточно высоко в четвертом межреберном промежутке. Кардинальный признак блокады передней ветви ЛНПГ - смещение электрической оси QRS до - 45 - 60° вследствие изменения направления вектора 2 влево и вверх. Комплекс QRS имеет форму qR в отведениях I, aVL и rS - в отведениях II, III и aVF. В грудных отведениях наиболее часто регистрируется значительный поворот по часовой стрелке с зубцами S в отведениях V5 и V6, точно так же как и в случаях смещения конечных векторов QRS вправо, но без формирования зубца S в отведениях I и aVL. Зубцы S в отведениях V5 - V6 формируются вследствие значительного смещения направления вектора 2 вверх, который может быть даже направлен противоположно отведениям V5 и V6, несмотря на сдвиг влево. Запись отведений V5 и V6 в четвертом межреберном промежутке (вместо обычного положения в пятом) снижает амплитуду или приводит к исчезновению зубца S.

Продолжительность комплекса QRS незначительно увеличена до < 110 мс, иногда с небольшим расщеплением конечной части. Блокада передней ветви ЛНПГ не сопровождается вторичными изменениями ST или T.

Дифференциальную диагностику блокады передней ветви ЛНПГ проводят между поворотом сердца по часовой стрелке вследствие различных состояний: увеличения ПЖ, позиционных изменений или деформаций грудной клетки. Наличие выраженных зубцов S в отведениях I и aVL характерно для поворота сердца по часовой стрелке и позволяет различить эти два состояния. Клиническое значение изолированной блокады передней ветви ЛНПГ очень невелико, даже при наличии удлинения интервала H - V (пучок Гиса - волокна Пуркинье).

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка гиса

Изолированная блокада задненижнего разветвления ЛНПГ - редкое состояние, чаще диагностируемое в сочетании с БПНПГ. ЭКГ - диагностика данной блокады затруднительна и больше основана на клинических данных. Основной признак блокады задненижнего разветвления ЛНПГ - смещение электрической оси QRS вправо до +100-120°, что может наблюдаться и у здоровых людей, особенно в молодом возрасте, а также в случае увеличения ПЖ или деформации грудной клетки. Все эти состояния необходимо исключить перед установлением диагноза блокады задненижнего разветвления ЛНПГ.

Изменения комплекса QRS, вызываемые блокадой задненижнего разветвления ЛНПГ,практически зеркальное отражение признаков, наблюдаемых при блокаде передневерхнего разветвления ЛНПГ. Начальный вектор смещен вверх, так как "нижняя составляющая", в норме образующаяся при возбуждении задненижней папиллярной мышцы, отсутствует. На ЭКГ это отражают появляющиеся в нижних отведениях (II, III и aVF) зубцы q. Задержка возбуждения задненижней стенки ЛЖ смещает вектор 2 вниз и вправо, что приводит к

смещению угла электрической оси QRS вправо и изменению формы комплекса в отведениях II, и aVF на qR. В грудных отведениях каких-либо характерных изменений нет.

Двухпучковые блокады

Диагноз двухпучковой блокады устанавливают на основании значительного изменения aQRS при наличии БПНПГ. Терминальный зубец S может отсутствовать в I отведении, и диагностика БПНПГ основывается на поздних зубцах R в правых грудных отведениях V1 и V2, обусловленных направленными вперед векторами.

Блокада обеих ножек пучка гиса и трехпучковая блокада

Типичные изменения данных ЭКГ, характерные для БНПГ, могут появляться в случае выраженного замедления проведения. Данные изменения способны становиться более явными при возникновении блокады или замедлении проведения по контралатеральной ножке пучка Гиса. В этом случае отмечают альтернацию желудочковых комплексов в виде чередования БЛНПГ и БПНПГ в сочетании с удлинением интервала P - R. Альтернирующая БНПГ предполагает выраженные изменения системы Гиса - Пуркинье и значительный риск возникновения АВ - блокады высокой степени. Как и при внутрипучковой блокаде, латентные нарушения проводимости можно выявить при нагрузочном тесте.

Трехпучковая блокада - разновидность АВ - блокады, вызванная нарушением проводимости по ПНПГ и двум пучкам ЛНПГ. Диагноз ставят по данным ЭКГ при наличии бифасцикулярной (двухпучковой) блокады и блокады типа Мобитц II. Однако удлинение интервала P - R даже в присутствии двухпучковой блокады может возникать при нарушении проведения в АВ - узле и без блокады типа Мобитц II; только регистрация интервала H - V позволяет подтвердить замедление проведения по единственному интактному проводящему пучку. В данной группе больных высок риск внезапной смерти, но в большей степени он определяется тяжестью левожелудочковой дисфункции и возникновением желудочковых нарушений ритма сердца, чем развитием полной АВ - блокады. При наличии полной АВ - блокады диагноз трех - или двухпучковой блокады устанавливают при частоте выскальзывающего ритма < 35 в минуту и расширении комплекса QRS, подтверждающего идиовентрикулярный характер ритма. Другая разновидность трехпучковой блокады - альтернирующая БНПГ.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".