Правила обследования

В идеальной ситуации врачу всегда хватает времени для полного и всестороннего обследования пациента, однако в реальной жизни необходимо адаптировать план обследования к обстоятельствам.

Боль в груди

Боль в груди - самая частая причина неотложной госпитализации кардиологических больных. Регистрацию данных ЭКГ для оценки динамики сегмента ST нужно проводить немедленно, если больной не находится в терминальном состоянии.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Если диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо восстановление кровоснабжения миокарда с помощью тромболизиса и первичной чрескожной ангиопластики. Сбор анамнеза и обследование направлены на выявление возможности и безопасности проведения процедуры, в том числе причин, связанных с ИМ, например разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) или повреждения папиллярной мышцы. У больных с подъемом сегмента ST необходимо проводить дифференциальную диагностику, особенно в тех случаях, когда данные анамнеза и клинического обследования не соответствуют диагнозу "инфаркт миокарда". Изменения при перикардите могут напоминать таковые при ИМ с подъемом сегмента ST, хотя данные ЭКГ при этих состояниях отличаются. Шум трения перикарда не помогает в проведении дифференциальной диагностики, поскольку перикардит может быть осложнением ИМ. ЭхоКГ может выявить жидкость в полости перикарда, а у больных с инфарктом возможно обнаружение зон нарушения сократимости в области повреждения. Наличие в анамнезе указаний на внезапную сильную жгучую боль в сочетании с асимметрией пульса и/или АД может быть признаком расслаивающей аневризмы аорты, вовлекшей в процесс устья венечных артерий.

У больных с выраженной бледностью и артериальной гипотензией после тромболизиса необходимо исключить внутреннее кровотечение.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента st

При отсутствии подъема сегмента ST у врача будет больше времени на сбор анамнеза и проведение обследования. Менее явные физикальные признаки, такие как изменение верхушечного толчка или появление IV тона, могут свидетельствовать в пользу ИБС, а повышение пульса на яремных венах, одышка и тахикардия способны указывать на ТЭЛА. Шум трения перикарда может возникать при перикардите, который иногда бывает осложнением ИМ. Боль, которая усиливается при пальпации грудной клетки, может вводить врача в заблуждение.

Острый сердечно-сосудистый коллапс

В этом случае обычно отсутствуют данные анамнеза, и клиническое обследование крайне важно для постановки правильного диагноза и проведения неотложной терапии. Нужно не забывать побеседовать с родственниками больного и бригадой машины скорой помощи. Врач должен

обследовать больного быстро и тщательно, при этом зачастую одновременно начать неотложные терапевтические мероприятия. Далее следует продолжить анализ анамнеза, данных обследования, полученных результатов инструментальных исследований и результатов начатого лечения.

Начальное обследование аналогично таковому при ИМ с подъемом сегмента ST. Тахикардия может быть результатом нарушений ритма, например ЖТ или обычной синусовой тахикардии, возникшей в ответ на острую ситуацию. Брадикардия может указывать на нарушения проводимости или дисфункцию синусового узла, что иногда требует неотложной кардиостимуляции. Большинство пациентов с этой патологией имеют низкое АД. Однако наличие артериальной гипертензии может свидетельствовать в пользу расслаивающей аневризмы аорты или поражения сосудов почек, отека легких или внесердечных (церебральных) причин. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием возможны изменения данных ЭКГ, высокое АД и нарушение сознания. Признаки системной вазодилатации могут указывать на инфекцию, а проявления вазоконстрикции - на нарушение насосной функции сердца, что требует различных подходов к лечению.

Больной с отеком легких стремится сесть, тогда как больные с разрывом миокарда или тампонадой сердца, а также с острой ТЭЛА обычно не могут этого сделать из-за выраженной артериальной гипотензии. Важной частью обследования должно быть определение парциального давления кислорода в крови (PaO2). Необходимо также оценить ответ организма на проводимую на начальном этапе терапию, в том числе на терапию кислородом на догоспитальном этапе, поэтому записи бригады скорой помощи могут оказаться важными.

Обследование становится более эффективным, если врач вспоминает все возможные диагнозы, когда обследует больного.

Артериальная гипотензия после инвазивного обследования или чрескожной ангиопластики

В первую очередь необходимо исключить тампонаду сердца вследствие перфорации стенки сердца или венечной артерии во время процедуры. Для этого проводят неотложную ЭхоКГ. Могут также присутствовать физикальные признаки тампонады, однако их достаточно сложно оценить в острой ситуации у больного с выраженной артериальной гипотензией. Тем не менее наиболее частой причиной подобной реакции бывает вазовагальный рефлекс, ассоциированный с дегидратацией, а также страхом и общим дискомфортом. При этом часто регистрируют брадикардию. На фоне введения атропина, восполнения объема жидкости и придания возвышенного положения ножному концу кровати ситуация быстро улучшается. Другими возможными причинами артериальной гипотензии бывают ИМ вследствие эмболии, цереброваскулярные осложнения, ретроперитонеальное кровотечение и пересечение артерии, вызванное катетеризацией. ЭКГ - обязательный метод исследования в данной ситуации.

Больные с множественными травмами (например, после дорожно-транспортного происшествия)

Тяжелые черепно-мозговые травмы и травмы конечностей могут показаться наиболее существенной проблемой, однако сопутствующая травма сердца способна угрожать жизни, поэтому ее необходимо исключать у всех больных с травмой грудной клетки. Также подлежат исключению прямое травматическое поражение сердца, тампонада сердца и разрыв или расслоение аорты.

При физикальном обследовании можно выявить тампонаду сердца, а также отсутствие пульса вследствие повреждения аорты. Другие последствия травмы диагностируют при использовании соответствующих методов: ЭхоКГ, рентгенографии или компьютерной томографии (КТ). Всем больным с травмой грудной клетки необходимо выполнить ЭКГ, позволяющую диагностировать контузии сердца, а также травму левой передней нисходящей венечной артерии с развитием ИМ.

Заключение

Анамнез и осмотр - основные инструменты кардиолога, которыми он пользуется каждый день. При правильном применении они позволяют быстро поставить диагноз или, по крайней мере, направить диагностический поиск в нужное русло уже на раннем этапе. Для того чтобы правильно использовать эти инструменты, существует несколько "золотых" правил.

• Слушайте пациента.
• Поговорите со свидетелями.
• Запишите все данные анамнеза и обследования, свидетельствующие как "за", так и "против" возможного диагноза.
• Если какой-то признак невозможно оценить, например пульс на яремных венах не виден, напишите "не определяется", а не "в норме".
• Адаптируйте процесс сбора анамнеза и осмотра к конкретному клиническому случаю. В неотложной ситуации необходимо действовать быстро, например сбор анамнеза проводить одновременно с осмотром и началом неотложных мероприятий.
• Всегда ищите подтверждение или опровержение наиболее серьезного из возможных диагнозов. Не отдавайте предпочтение сразу менее серьезной патологии.
• Повторяйте сбор анамнеза и объективный осмотр по всем правилам. Частое исследование целесообразно при острой патологии - ИМ или эндокардите. Все обнаруженные симптомы необходимо регистрировать.
• Принимайте во внимание важность клинических признаков. Если присутствует один из важных признаков, не давайте менее важным симптомам увести себя в сторону от верного диагноза. К примеру, пациент, который чувствует себя хорошо, но у которого зарегистрированы тахикардия и снижение PaO2, может находиться на грани сосудистого коллапса. Молодые пациенты зачастую длительно адаптируются к серьезным заболеваниям до наступления коллапса.

Ключевые положения

Ключевое положение 1

Позвольте больному говорить и излагать анамнез своими словами.

Ключевое положение 2

Используйте всю доступную информацию.

• Посмотрите записи врача скорой помощи, который мог видеть какие-то признаки на ранней стадии заболевания, потом исчезнувшие, например снижение оксигенации, транзиторную гипотензию, тахи - или брадикардию.
• Посмотрите записи медицинской сестры.

Ключевое положение 3

Пациент, госпитализированный в экстренном порядке, как правило, болен, даже если выраженность симптомов уменьшилась.

Ключевое положение 4

Будьте осторожны, если боль в груди усиливается при пальпации грудной клетки - это не исключает патологию сердца. Острая боль при патологии опорно - двигательного аппарата, если она выражена настолько, что заставила пациента госпитализироваться, как правило, имеет конкретную причину, например падение или травму.

Ключевое положение 5

У пациентов среднего и пожилого возраста, не имевших в прошлом психических заболеваний, не бывает внезапно возникшей гипервентиляции, которой можно объяснить имеющуюся симптоматику. Крайне опасно объяснять выявленные симптомы гипервентиляцией.

Ключевое положение 6

Предобморочные состояния: у большинства больных бывают ощущения, схожие с сердечно ¬ сосудистым пред - обморочным состоянием, например при резком вставании в жаркий день. Если пациенту об этом напомнить, он может сопоставить такие ощущения.

Ключевое положение 7

Сердцебиение и обморок:

• если есть свидетель, поговорите с ним;
• наличие системного головокружения свидетельствует о неврологическом заболевании;
• попросите больного "выстучать" свою аритмию;
• если у больного произошла внезапная потеря сознания, и он был доставлен в клинику, его нельзя отпускать домой.

Ключевое положение 8

Всегда помните об этих состояниях во время обследования больного: анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, инфекционный эндокардит.

Ключевое положение 9

Наблюдение за больным, входящим в кабинет и ложащимся на кушетку, часто дает важную информацию.

Ключевое положение 10

Устойчивая тахикардия при отсутствии других симптомов может быть ранним признаком сосудистой катастрофы:

• нарушение функций ЛЖ;
• ТЭЛА.

Ключевое положение 11

Выраженный клапанный порок при отсутствии шума:

• критический аортальный стеноз с низкой фракцией выброса;
• тяжелая парапротезная митральная регургитация;
• острая аортальная регургитация вследствие эндокардита или расслоения сосуда;
• тяжелый митральный стеноз (редко).

Ключевое положение 12

Всегда исключайте альтернативный диагноз:

• расслоение аорты;
• эмболия венечной артерии;
• перикардит - тромболизис может привести к гемоперикарду;

подъем сегмента ST был зафиксирован ранее - другие причины боли в груди.

Ключевое положение 13

У больного с сердечно-сосудистым коллапсом всегда исключайте:

• аритмию;
• расслоение аорты;
• ТЭЛА;
• тампонаду сердца;
• разрыв миокарда;
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) или митральную регургитацию после ИМ;
• инфекционный эндокардит и другие формы сепсиса;
• кардиогенный шок вследствие ИМ;
• острую аортальную/митральную регургитацию;
• дисфункцию искусственного клапана.

Дальнейшие перспективы

Сбор анамнеза и объективный осмотр - основные навыки кардиолога, которые очень мало изменились с течением времени, причем необходима работа над собой при ежедневном их использовании. Внедрение различных технологий, особенно ЭхоКГ, позволяет объяснить большинство аускультативных феноменов, которые сложно интерпретировать кардиологу. Соответственно некоторые тонкости аускультации становятся менее значимыми при доступности ЭхоКГ. Все более широкое использование миниатюрных эхокардиографов - очень важное дополнение к физикальному обследованию, особенно при большом потоке больных. Однако никакие технологии не могут заменить клинического опыта и способности ответить на вопрос - болен ли пациент? Наиболее важный вопрос обычно - не что показывает тест, а болен ли этот человек и насколько тяжело.