Пользовательский поиск

Обследование сердечно-сосудистой системы

Пульс

Частоту, ритм, свойства пульса и характеристики сосудистой стенки в большинстве случаев можно оценить при определении пульса на a. radialis. Несмотря на то что параметры пульса позволяют сделать вывод о характере ритма, для подтверждения всегда необходима ЭКГ. Легко пальпируемая стенка артерии, как правило, указывает на ее утолщение и возможную кальцификацию, что свидетельствует о генерализованном поражении сосудов.

Продолжение ниже

Диагностика рака предстательной железы

... предстательной железы Сдача анализов Пальцевое ректальное исследование предстательной железы Кому необходимо проходить пальцевое ректальное обследование простаты Как проходит пальцевое ректальное обследование предстательной железы Что происходит после пальцевого ректального ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Характеристики пульса важны, и их следует также оценивать на центральных сосудах - предпочтительно на сонной артерии, но можно также и на плечевой. Исключение составляет пульс при выраженной аортальной регургитации, хотя он и определяется на сонной артерии, но лучше его оценивать на лучевой при подъеме руки выше головы.

Некоторые типичные характеристики пульса. Медленно нарастающая пульсовая волна наиболее характерна для выраженного аортального стеноза. Регистрируют увеличение времени до максимального систолического АД, которое по мере прогрессирования стеноза и снижения пульсового объема достигается позже. Однако представление о том, что нормальное или высокое систолическое АД исключает наличие выраженного аортального стеноза, неверно. ЛЖ обладает способностью создавать давление до 300 мм рт.ст. В данном случае градиент давления на АК 100 мм рт.ст. все еще оставляет возможность повысить АД до 200 мм рт.ст.! Типичный замедленный подъем пульсовой волны может быть нивелирован стенозом сонной артерии, поэтому определение пульса на обеих сонных артериях может прояснить ситуацию. Иногда можно обнаружить выраженный аортальный стеноз без типичного медленно нарастающего пульса. Такой феномен встречается у больных пожилого возраста с выраженными склеротическими изменениями сосудов, что способствует усилению пульсовой волны.

Скорый пульс, характерный для выраженной аортальной регургитации. С каждым сокращением ЛЖ должен изгнать не только объем, обеспечивающий поддержание сердечного выброса, но и то количество крови, которое вернется обратно в желудочек во время ранней диастолы. Этот увеличенный объем крови изгоняется с дополнительным усилием в аорту, что ведет к быстрому нарастанию пульсовой волны, а затем сразу большой объем крови возвращается в ЛЖ, создавая эффект "коллапса". Аналогичные характеристики пульса могут появляться в любой ситуации, когда происходит отток большого объема крови из центральной циркуляции, например при большой артериовенозной фистуле или у больного с открытым артериальным протоком. При состояниях, сопровождающихся увеличением сердечного выброса, например при беременности, лихорадке, анемии, болезни Педжета, пульс будет наполненным. В этих ситуациях характеристики пульса будут похожи на таковые при скором пульсе, однако есть некоторых отличия. Нарастание и спадение пульсовой волны происходят не так быстро, поскольку отсутствует обратный ток крови в диастолу.

И наконец, 1.3, Г иллюстрирует двойной пульс (pulsus bisferiens), характерный для сочетания аортального стеноза с аортальной регургитацией. Регистрируются два пика, разделенных спадом в середине систолы. Двойной пульс - редкий, но очень яркий признак.

Парадоксальный пульс

Парадоксальный пульс возникает, когда давление пульса снижается более чем на

10 мм рт.ст. во время каждого вдоха. Определить это при пальпации довольно сложно, если только снижение давления не превышает 20 мм рт.ст. Этот признак можно выявить при медленном сдувании манжеты для измерения АД при одновременной аускультации и наблюдении за дыханием больного. Причина данного феномена - тампонада перикарда. Механизм его возникновения сложен, но основная причина заключается в том, что камеры сердца не могут расшириться из-за наличия жидкости в полости перикарда в тот момент, когда на вдохе увеличивается приток крови к ПЖ. Наполнение ЛЖ уменьшается, что в свою очередь ведет к уменьшению сердечного выброса во время вдоха. Вдох также вызывает смещение сердца книзу, и сферическая форма сердца становится цилиндрической. Это в еще большей степени уменьшает объем камер сердца, поскольку объем цилиндра меньше, чем у сферы с той же площадью поверхности. При констриктивном перикардите перикард оказывает такое же действие на объем камер сердца. У больных с очень выраженной одышкой, например при бронхиальной астме, перепады внутригрудного давления также могут способствовать появлению парадоксального пульса.

Альтернирующий пульс

Регистрируют чередования сильного и слабого пульса на фоне регулярного ритма. Этот феномен - признак тяжелого нарушения функций ЛЖ, может проявиться особенно отчетливо на фоне гиповолемии. Его следует отличать от pulsus bigeminus, возникающего при чередовании сильных и слабых пульсовых волн вследствие желудочковых (реже предсердных) ЭС, чередующихся с нормальными синусовыми сокращениями. В отличие от альтернирующего пульса, для pulsus bigeminus характерен нерегулярный ритм. При альтернирующем пульсе на ЭКГ часто регистрируют электрическую альтернацию комплексов QRS, то есть их разный вольтаж, а при pulsus bigeminus - экстрасистолы.

Другие характеристики пульса

Различия характеристик пульса (объемных и временных) могут возникать и при заболеваниях артерий, в том числе при расслоении аневризмы. Патологию артерий подтверждают выявлением асимметрии АД, для чего необходимо измерение АД на обеих руках или обеих ногах.

Исследование пульса на нижних конечностях позволяет выявить поражение периферических сосудов. Наличие или отсутствие пульса на бедренной артерии имеет значение, когда планируют катетеризацию сердца. При большой загруженности клиники, когда нет времени на определение пульса на бедренной артерии у пожилого пациента, разумной альтернативой будет исследование пульсаций на стопах. Если пульсации на всех сосудах стоп сохранены (aa. dorsalis pedis и tibialis posterior) с обеих сторон, крайне маловероятно, что у больного коарктация аорты, особенно при нормальном АД. При наличии артериальной гипертензии необходимо оценить пульс на бедренных артериях для исключения коарктации, хотя этот диагноз очень редко ставят в зрелом возрасте. Пульсовая волна должна достигать бедренной и лучевой артерий одновременно, поскольку они находятся приблизительно на одинаковом расстоянии от сердца. При коарктации, когда ток крови ниже сужения аорты осуществляется по коллатералям, пульс на бедренной артерии запаздывает.

Артериальное давление

Иногда АД, измеренное медсестрой при первичном осмотре, просто переносится в записи врача, и врач повторно АД не измеряет. Такая практика имеет недостаток: исходный

параметр принимают за постоянный показатель у данного больного, тогда как АД может изменяться. Эта проблема становится особенно актуальной в век электронных историй болезни, когда один и тот же блок записей просто копируют, и информацию переносят из одного описания осмотра больного в другое. С увеличением количества больных с ожирением особую актуальность приобретает использование специальной широкой и длинной манжеты для измерения АД у тучных пациентов, иначе можно получить искаженные (завышенные) значения.

Пульс на яремной вене

Оценка пульса на яремной вене представляет собой одну из самых сложных проблем в кардиологии. Этот венозный пульс образуется в результате передачи пульсации с внутренней яремной вены на поверхность кожи и представляет собой главным образом пульсацию, а не саму вену. Необходимо оценивать два показателя - степень пульсации и ее характер (форму волны). Давление во внутренней яремной вене такое же. Пульсация часто невидима, особенно при наличии ожирения у больного. Если ее действительно не видно, следует написать "не видна", а не "нормальная". Набухание поверхностных вен может быть обусловлено особенностями венозного русла при входе в грудную клетку, а не указывать на наличие пульса на яремной вене.

Пульс на яремной вене оценивают в положении больного полулежа под углом около 45°, голова должна быть частично повернута в сторону. В норме пульсация видна на уровне яремной вырезки или несколько выше нее позади грудино - ключично - сосцевидной мышцы. Необходимо оценивать пульс с обеих сторон. Следует помнить, что иногда в норме пульс на яремной вене слева выше, чем справа, поскольку при вхождении безымянной вены в грудную клетку может возникать ее незначительное сдавление. Если пульсация не видна, следует попросить пациента лечь ниже, чтобы усилить пульс на яремной вене; надавливание на область печени приведет к дальнейшему его усилению. По нашему опыту, гепатоюгулярный рефлекс не имеет иного значения при обследовании пациента, хотя некоторый авторы полагают, что он способствует диагностике СН. Пульс на яремной вене может быть не виден вследствие его локализации за углом нижней челюсти, и визуализация становится возможной, лишь когда больной принимает более вертикальное положение. На поверхность шеи может также передаваться пульсация сонных артерий, которую следует дифференцировать от пульсации яремных вен. Во-первых, их отличает форма волны. Пульсация сонных артерий обычно представлена одной волной. Во-вторых, венозный пульс можно устранить легким надавливанием пальцев, при этом не будет ощущаться пульсация, тогда как пульсация сонных артерий ощущается всегда, и ее невозможно прекратить легким прижатием. Лишь в одной ситуации можно пальпировать пульс на яремных венах - при наличии выраженной трикуспидальной регургитации, приводящей к формированию V - волны вследствие прямой передачи давления в момент сокращения ПЖ на ПП, а затем на яремную вену. В этом случае пульсация может ощущаться в области шеи и часто передается в область печени.

Характеристики пульса на яремных венах

Нормальная форма пульса на яремных венах. Волна "а" - результат повышения давления вследствие сокращения предсердия, представляет собой основную волну нормального пульса на яремных венах. Ее амплитуда увеличена при гипертрофии ПЖ, легочной гипертензии или стенозе ТК из-за усиления сокращения ПП, а при фибрилляции предсердий (ФП) она исчезает. При нормальном пульсе на яремных венах вслед за волной "а" давление снижается (кривая "х") вследствие расслабления предсердия во время систолы ПЖ, которая приводит к прогибу ТК в сторону верхушки. Затем возникает волна "v" в результате фазы пассивного наполнения ПЖ, когда ТК закрыт. При наличии трикуспидальной регургитации волна "v" возникает раньше, амплитуда ее усилена, и она становится доминирующей волной. Это происходит вследствие того, что волна "v" в данной ситуации имеет совершенно иной генез, но сохраняет прежнее название. Она является результатом прямой передачи систолического сокращения ПЖ на ПП и вверх на яремную вену, а не пассивного наполнения ПЖ при закрытом ТК. Когда этот клапан открывается, давление снижается (кривая "у") до тех пор, пока пассивное наполнение предсердия не начинает вновь повышать венозное давление, что заканчивается очередным сокращением предсердия с формированием волны "а". Поскольку кривая "у" следствие открытия ТК, она возникает после II тона. Кривая "у" особенно выражена при констриктивном перикардите, когда венозное наполнение осуществляется главным образом в раннюю диастолу. Важный признак - повышение пульса яремных вен на вдохе (признак Куссмауля), патологическая ситуация, когда уменьшение внутригрудного давления способствует притоку крови и соответственно снижению пульса. Этот признак может также появляться и в других клинических ситуациях, например при инфаркте ПЖ.

Если ПП и ПЖ сокращаются одновременно, в частности при АВ - диссоциации (например, при полной АВ - блокаде), кровь из предсердия не может поступать в ПЖ, поскольку ТК закрыт во время систолы ПЖ, и, следовательно, кровь выбрасывается вверх во внутреннюю яремную вену, формируя так называемую пушечную волну. Такая волна иногда бывает также следствием желудочковых экстрасистол (ЖЭС), которые приводят к закрытию ТК, но не проводятся на предсердия, которые сокращаются в нормальном режиме. Соответственно сокращение ПП приводит к поступлению крови в сосуды шеи. Этот феномен может присутствовать и у больных с желудочковой тахикардией (ЖТ) без вентрикулоатриального проведения (ВА - проведения). Регулярные пушечные волны регистрируют при ЖТ с сохраненным ретроградным проведением, а также при АВ - узловой реципрокной тахикардии.

Пальпация области сердца

Обследование сердечно-сосудистой системы всегда включает пальпацию передней поверхности грудной клетки. Это способствует выявлению патологических толчков, связанных с сокращением сердца, а также дрожания, отражающего наличие шума. Изменения можно выявить при пальпации грудной клетки больного, находящегося в положении сидя с наклоном вперед, в положении на левом боку. Дрожание отражает наличие шума, и пальпируемый шум, как правило, очень громкий. Дрожание обычно лучше всего определяется в точке максимальной интенсивности шума. Если есть подозрение на коарктацию аорты, при пальпации спины можно выявить диффузную пульсацию, обусловленную наличием большого количества коллатералей, снабжающих мышцы спины. Этот признак свидетельствует о выраженной коарктации.

При легочной гипертензии расширение пульмонального ствола ведет к появлению толчка во II межреберье слева от грудины и усилению пульмонального компонента II тона (S2).

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок пальпируется в области нижней латеральной границы сердца. Некоторые врачи определяют верхушечный толчок как область максимальной пульсации, однако это не всегда так. Верхушечный толчок обычно располагается в пятом межреберье на уровне срединно ¬ ключичной линии или несколько медиальнее. Деформации грудной клетки, заболевания легких и ожирение приводят к ослаблению верхушечного толчка или делают его пальпацию невозможной.

В этих ситуациях можно попросить больного лечь на левый бок, что облегчает обнаружение верхушечного толчка за счет приближения сердца к грудной стенке.

Изменения верхушечного толчка

Наиболее частые изменения верхушечного толчка следующие.

  • Усиление верхушечного толчка, или "приподнимающий" толчок, расположенный нормально или несколько смещенный влево. Это характерно для концентрической гипертрофии ЛЖ, возникающей при аортальном стенозе или артериальной гипертензии.
  • Верхушечный толчок может стать разлитым и смещенным влево. Это обнаруживают, как правило, при наличии объемной перегрузки, например при митральной или аортальной регургитации. Аналогичный характер изменений верхушечного толчка возникает при тяжелой дисфункции и дилатации ЛЖ. Если у больного при этом выслушивается ритм галопа, его тоже можно ощутить при пальпации области верхушки.
  • Митральный стеноз приводит к формированию очень характерного верхушечного толчка, который обычно усилен. Это происходит вследствие того, что I тон (S1) становится громким из-за усиления закрытия МК, и этот усиленный звук передается на грудную клетку как "хлопок".
  • Констриктивный перикардит, который редко встречается в развитых странах, может привести к втяжению межреберных промежутков во время систолы, поскольку ЛЖ притягивается к грудной стенке пораженным перикардом.

Сердечный толчок

Гипертрофия и/или дилатация ПЖ приводит к возникновению патологического толчка в области нижнего края грудины, обычно слева. У больного с патологией легких и легочным сердцем этот признак может отсутствовать из-за эмфиземы легких, которые становятся буфером между сердцем и грудной стенкой и препятствуют передаче импульса на поверхность грудной клетки


© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


Мне нравится0
юрий васильев
Из этой статьи узнал очень интересные новости для себя лично о видах и характеристиках пульса. И о пальпации области сердца тоже раньше ничего не знал. Полезная и познавательная статья.
Имя Цитировать Мне нравится0
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".