Пользовательский поиск

Надключичная блокада плечевого сплетения

Этот доступ облегчается предсказуемой анатомией трех основных стволов сплетения, которые проходят над I ребром между прикреплениями пе­редней и средней лестничной мышцы, сразу позади подключичной артерии. Место пересечения нервами ребра находится позади середины ключицы, здесь нервы лежат относительно поверхностно. Как уже упоминалось, эта методика наиболее надежна для анестезии всех ветвей сплетения и в наибольшей степени подходит для хирургических вмешательств на верней части руки и предплечье. Риск пневмоторакса выше, чем при других методиках и может ограничить при­менение этой блокады.

Продолжение ниже

Осложнения анестезии

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией. Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Методика

1. Пациент укладывается на спину и вытягивается, рука на стороне инъекции укладывается по боковой поверхности туловища в каудальном направлении, в таком положении лучше пальпируется ключица и лестничные мышцы.

2. Идентифицируются и маркируются ключица и лестничные мышцы, маркер «X» наносится на кожу сразу позади точки середины ключицы или в межлест­ничное углубление, если оно пальпируется на этом уровне. Лестничные мыш­цы идентифицируются при приподнимании головы пациента в положение «принюхивания».

3. После обработки кожи в местах, маркированных «X», выполняется внутрикожная анестезия, игла диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма с трехколечным шприцем проводится в каудальном направлении. Шприц удерживается так, чтобы его продольная ось была строго параллельна голове, обеспечивая по­стоянное каудальное направление без медиального отклонения в сторону ку­пола плевры. Неосновная рука опирается на ключицу, удерживая канюлю иглы между указательным и большим пальцами для предотвращения нежела­тельных смещений при движении пациента.

4. Игла направляется каудально позади срединной точки ключицы в межлестничное углубление. Контроль за глубиной проникновения вновь осуществляется рукой, опирающейся на ключицу. Для предотвращения медиального отклонения, которое повышает риск пневмоторакса, ширинподдерживается в сагиттальной плоскости параллельно голове пациента

5. Стимуляция нерва или определение парестезии могут проводиться в любое время. Чувствительность в спине или грудной клетке не должна изменяться - успех анестезии будет большим при получении ответа на стимуляцию или парестезии в области кисти или предплечья. Пациент должен быть заблаговре­менно предупрежден о том, что о парестезии следует известить голосом, но при этом не двигаться. После сообщения пациента игла сразу же фиксируется и производится медленное введение анестетика. Если парестезия усиливается или пациент жалуется на щемящую боль, игла извлекается на 1 мм и инъекция повторяется. Для предотвращения внутрисосудистой инъекции через каждые 3-5 мл дробного введения, проводится аспирация.

6. В общей сложности в область первой ответной реакции инъецируется 30-40 мл раствора. Перегородка, которая может ограничить аксиллярное рас­пространение раствора, на этом уровне встречается редко и раствор надежно распространяется на основные ветви сплетения.

7. Если ответной реакции не получено в первые 10 минут, переопределяются ана­томические ориентиры и доступ повторяется. Если встретились трудности, то в этом случае нервы, скорее всего, расположены позади первоначальной точки контакта с ребром. Если парестезии не получено, путем серии из четырех-пяти инъекций по 6-7 мл каждая может быть создана «стена» местного анестетика, при этом, игла отдаляется от ребра, передвигаясь от артерии с шагом по три миллиметра.

8. Если необходимо применение жгута, может понадобиться создание подкож­ного валика через аксиллярную область для анестезии кожи по внутренней стороне верхней части руки, которая иннервируется межреберно-плечевыми ветвями. Это может быть выполнено 5—10 мл раствора анестетика, инъециро­ванного под кожу вдоль передне-подмышечной складки.

Другая методика: доступ «по отвесу»

Для снижения риска контакта с лег­ким при доступе к стволам плечевого сплетения могут применяться другие мето­дики. Одна из них основана на том, что нервные стволы всегда лежат выше, чем легкое. Положение пациента и подготовка к инъекции те же, что и при традици­онном доступе. При положении пациента на спине игла проводится через кожу сразу выше ключицы в точке, латеральнее места прикрепления грудино-ключич­но-сосцевидной мышцы. При этом она направляется строго вниз, к полу (в зад­нем направлении), вдоль линии, которую образовал бы отвес под силой тяжести. Если затем игла будет перенаправлена с небольшими шагами к 15 гра­дусному каудальному направлению, она будет контактировать с нервами и вызы­вать парестезию или двигательный ответ. Рентгенологические исследования подтверждают, что контакт с нервами всегда будет происходить перед контактом с ребром или легкими.

Аксиллярный доступ

Аксиллярный доступ к плечевому сплетению связан с наименьшим числом серьезных осложнений. Он обычно требует множества инъекций в связи с боль­шим разделением нервов.

Показания. Этот доступ обеспечивает анестезию трех терминальных нервов ки­сти и поэтому подходит для большинства процедур в этой области. Этот доступ может быть использован в качестве дополнения при обеспечении сенсорной ане­стезии предплечья. В амбулаторных хирургических отделениях эта блокада час­то является методикой выбора.

Простейшей методикой является инфильтрация периваскулярных тканей на противоположных сторонах артерии. Игла продвигается вдоль од­ной из сторон артерии близко к ней настолько, насколько это возможно, при этом производится аспирация. Если при аспирации крови не получено, а глубина проникновения указывает на то, что игла находит­ся сразу за сосудом, она медленно извлекается с одновременной инъек­цией 3-4 мл анестетика. Затем, игла перенаправляется несколько дальше от сосуда, это повторяется дважды, таким образом, производится три инъ­екции местного анестетика (в общей сложности 10 мл) вдоль трех паралле­льных линий по сторонам сосуда, окружая артерию от ее задней до передней части. Шприц заполняется вновь, и процесс повторяется на про­тивоположной стороне сосуда. После этих инъекции выполняется поддер­живающая анестезия других. Оценку изменений в зоне иннервации дистальных нервов проводят через 5 минут, если в области иннервации анестезия не наступила, проводится повторная инъекция. Если в какой-либо момент произведена пункция артерии или определяются явления парестезии, должны быть использованы другие доступы на более низких уровнях.

Доступ с использованием стимуляции нервов может быть использован для определения трех нервных стволов, окружающих в аксиллярной области артерию. Эта методика наиболее эффективна при смещении стимуляции в дистальном направлении к границе верхней и средней трети плеча («среднеплечевой» доступ), где все основные нервы могут быть блокиро­ваны отдельными инъекциями. При этом доступе рука отводится на 80 градусов, плечевая артерия идентифицируется на границе верхней и средней трети плеча. Вначале идентифицируется срединный нерв введением иглы стимулятора в направлении плечевой артерии на вер­хней стороне плеча, в направлении к подмышечной области. Затем, игла перена­правляется для идентификации локтевого нерва, при той же точке вкола игла направляется сзади и ниже от артерии.

Четвертый доступ основан на традиционной методике парестезии. Паре­стезия определяется на каждой стороне сосуда; это связано с тем, что кож­но-мышечный и срединный нервы лежат выше артерии, а локтевой и лучевой нервы — ниже. Парестезия вначале должна определя­ться в области, наиболее близкой к зоне хирургического вмешательства. Успех считается достигнутым при наличии парестезии, по крайней мере, с одной стороны артерии, тем не менее, добиться парестезии после второй инъекции через 5 минут после первой трудно, поскольку частичное рас­пространение раствора анестетика может привести к гипестезии других нервов. Рядом с областью развития каждой парестезии должно быть введе­но от 10 до 20 мл раствора. При всех аксиллярных доступах может потребоваться дополнительная анес­тезия мышечно-кожного нерва, медиального кожного нерва предплечья и межреберно-плечевых ветвей. Сначала производится веерообразная инъек­ция в толщу клювовидно-плечевой мышцы, сразу выше артерии. Эта мышца прижимается между большим и указательным пальцами одной руки к латеральному краю большой грудной мышцы, при этом другой рукой выполняется инъекция 5 мл раствора. Инъекция часто вызывает чувство ту­пой болезненности, что может иметь сходство с парестезией, однако располо­жение нерва в этой области является редким. Для получения анестезии мышечно-кожного нерва были рекомендованы большие объемы инъекции (до 40 мл) в собственную фасцию, однако при этом воздействия на нерв не было получено в 25% случаев. Медиальный кожный нерв предплечья и его сосед — медиальный кожный нерв плеча, могут быть блокированы инфиль­трацией подкожных тканей введением 5 мл раствора сразу ниже сосуди­сто-нервного пучка, на уровне, где он параллелен подмышечной кожной складке. В блокаде этих нервов обычно нет необходимости, если хирургическое вмешательство ограничено областью кисти. Использование жгута на верхней части руки может способствовать блокаде этих нервов и межреберно-плечевых ветвей.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".