Комплексный подход к лечению пациентов с кератоконусом

Джеффри Дж. Эджер, доктор оптометрии, F.I.O.S.
Октябрь 1999 г.

Изучение результатов «глобальной картины» в улучшении состояния пациента и впечатлений от ношения контактных линз.

Более 50 лет назад доктор Джин Рэйнольдс заметил, что некоторые бойцы Второй мировой войны, имевшие изначально остроту зрения 20/20 невооруженным взглядом, приобрели кератоконус после того, как проводили долгое время в темных окопах со свистящими над головами бомбами. Он пришел к выводу, что предельный эмоциональный стресс от битвы и страха смерти стал причиной кератоконуса. Я тоже подписываюсь под этой теорией.

Почти все мои пациенты с кератоконусом являются очень преуспевающими людьми с высоким уровнем стресса в их жизни и личностью типа А. Они неэффективно используют свою энергию. Эти пациенты также тратят много времени, фокусируясь на ближних предметах, часто с чрезмерной аккомодацией. Согласно Циммерману, существует прямая связь между продольными волокнами трабекулярной сети и ресничным телом. Каждый человек накапливает напряжение в разных частях тела и, я полагаю, что пациенты с кератоконусом накапливают свое напряжение в ресничной мышце. Ослабление способности возникает из-за утомляемости и негибкости в системе ближнего фокусирования.

К тому же каждый пациент с кератоконусом, которого я лечил, имел внутриглазное давление 7-12 мм рт.ст. (измерено посредством аппланационной тонометрии Гольдмана). Их глаза оказались мягкими, так как их объекты для определения степени астигматизма пульсировали с их сердцебиением. Я также выяснил, что эти пациенты очень близоруки, потому что глаза у них такие длинные. Я считаю, что эти факторы относятся к проблемам в кератоконусе.

Практикующим врачам, занимающимся подбором контактных линз для кератоконической роговицы, нужно выбирать комплексный подход в лечении пациента, который можно дополнить раскрытием лежащих в основе осложняющих факторов кератоконуса, таких как эмоциональное напряжение, развод, проблемы на работе или смерть члена семьи.

Пригонка линзы к целой роговице

Жесткие газопроницаемые (ЖГП) контактные линзы должны подбираться тщательно по всей роговице, не только по ее верхушке. Убедитесь, что смотрите на самую здоровую часть роговицы, а также на ее нездоровую часть. Укрепляйте то, что живо, и пренебрегайте тем, что умирает. У пациента с кератоконусом самой здоровой частью роговицы является ее верхний край, а нижний край роговицы инвагинированнный. Обычно вы будете видеть участок с углублением на дне и выпирающую верхушку наверху. Я подбираю линзу по верхнему краю роговицы пациенту с кератоконусом. Пациенту удобнее всего с этим видом пригонки, а контактные линзы можно носить до 16 часов в день.

Часто можно увидеть прокрашивание в центре у многих пациентов с кератоконусом, носящих ЖГП линзы с зазором между верхушкой роговицы и линзой. Многие врачи уверены, что это центральное прокрашивание является результатом кислородной недостаточности. Большинство материалов, используемых сегодня для изготовления ЖГП линз, в большой степени пропускают кислород. Неправильно пригнанные или пригнанные по верхушке линзы сползают вниз, если они находятся в центральной крутой верхушке. Линзы начинают сидеть слишком низко или туго, изолируя самую здоровую верхнюю часть роговицы. Свежие слезы не могут омывать глаз под линзой и, из-за этого, задерживаются отходные продукты, такие как молочная кислота, продукты распада клеток и углекислый газ. Я полагаю, что эти захваченные отходы являются причиной центрального прокрашивания, которое можно видеть у многих пациентов с кератоконусом. При выравнивании посередине линза должна присоединяться к верхнему веку и качаться на точке опоры, когда глаз моргает. При такой пригонке также обеспечивается доступ свежих слез, когда пациент моргает. Свежие слезы насыщают роговицу кислородом. Когда линза смещается вверх, слеза выдавливается под нижнюю часть контактной линзы, вымывая отходные продукты. Это помогает создать хорошее метаболическое нагнетание и гомеостаз.

Попытайтесь подогнать плоскую и среднюю линзу в выравнивании по девятому кольцу в кератоскопе. Можно увидеть хорошую удобную пригонку, если линза правильно центрирована, выдавливает слезы и пригнана по верхнему краю роговицы без учета центральной верхушки. Пациенты, которые носят подобранные таким образом линзы, говорят, что видят лучше и что им лучше носить свои линзы. Роговицы у них также выглядят лучше.

Четыре шага лечения кератоконуса

1. Делать гибкой аккомодационную систему. Я говорю о необходимости воздействия на аккомодационную систему. Когда я проходил обучение в колледже оптометрии, я много занимался спортом, но затем мне пришлось сократить занятия из-за того, что нужно было много читать. После этого я заметил, что не мог видеть так же хорошо доску в классе.

В то время острота зрения у меня была около 20/50 с ошибкой преломления -1,25 диоптрий. После обследования у окулиста мне сказали, что мне нужны очки с усилением рецепта со временем. Альтернативой была гимнастика для глаз, например, частые перерывы во время чтения, фокусирование на ближних и дальних объектах, вращение и быстрое скачкообразное движение глаз, а также слабые плюсовые очки для чтения с низким плюсом.

Я решил не носить очки для чтения из-за своей ошибки преломления и попытался заняться вместо этого гимнастикой для глаз. Я также знал, что после занятий спортом на выходных мое зрение было отличным в начале следующей недели. После колледжа оптометрии острота моего зрения вернулась к 20/20 невооруженным глазом. Сейчас у меня дальнозоркость с остротой зрения 20/20 невооруженным глазом на расстоянии. Я узнал, что когда пациент испытывает напряжение, периферия закрывается. Пациенты с кератоконусом слишком много анализируют, у них часто закрыта периферия и имеется чрезмерная аккомодация.

Я рекомендую своим пациентам делать перерывы, по крайней мере, каждый час или два во время работы и смотреть в окно, фокусируясь на дальнем предмете. В этом упражнении разрабатываются аккомодационная и сократительная способность мышц. Кроме того я выписываю слабые плюсовые очки для чтения поверх контактных линз для пациентов, страдающих старческой дальнозоркостью.

2. Улучшить питание. Заправка организма высококачественным топливом помогает ему работать наиболее эффективно. Низкокачественное топливо вроде сахара, алкоголя, кофеина и жира, приводит к плохой эффективности организма. Один пациент, который обратился за последующим осмотром, был уверен, что его роговица изменилась. Так оно и было. Роговица стала более плоской, а линзы более тугими. Я спросил, что произошло в его жизни с момента последнего визита. Оказалось, что пациент бросил пить кофе после нашей беседы о питании. До того он выпивал 14 чашек кофе в день.

Он с неохотой вносил эти изменения, потому что его прием кофеина работал для него, но 4 месяца спустя после изменений он начал чувствовать себя и спать намного лучше.

3. Начать программу упражнений. Физические тренировки не только поддерживают наше тело в хорошей форме, но также уменьшают напряжение и омолаживают разум, тело и душу. Многие пациенты с кератоконусом испытывают такое напряжение к концу дня, что даже начинают неправильно дышать. Я предлагаю им, выходя за двери, смотреть на небо или окружающий ландшафт, а не на землю. Я видел многих близоруких пациентов, которые ходили так, словно искали монетки на земле, что не способствует хорошему правильному дыханию, необходимому для снятия стресса.

Если пациент с кератоконусом не занимается упражнениями, неснятое напряжение должно куда-то перейти, и я полагаю, что оно накапливается в ресничной мышце. Я также считаю, что находящаяся здесь отрицательная энергия утомляет ресничную мышцу и вызывает изменения роговицы.

4. Приоритетом должно стать расслабление. Расслабление также снимает напряжение и помогает аккомодационной системе пациентов с кератоконусом. Медитация и йога в комплексе с упражнениями на растяжку шеи и плеч являются превосходными техниками расслабления.

Как вариант – молитва. Открыв себя для веры, можно посмотреть «наружу». Близорукие люди, включая страдающих кератоконусом, обладают слишком глубоким взглядом «внутрь». Взгляд «наружу» поможет разглядеть лучше «глобальную картину». Более частое расслабление помогает пациентам с кератоконусом выстраивать резерв или буфер против напряжения. Я обнаружил, что их роговицы не меняются так сильно, и не требуются слишком частые повторные пригонки линз при стрессовых обстоятельствах, как раньше.

Вместо того чтобы постоянно подбирать линзы своим пациентам с кератоконусом, я требую от них довериться себе и работать со мной в команде для лечения их кератоконуса. Им нужно помочь изменить их мягкие роговицы, сделав их твердыми. Если они отказываются от этого, их роговицы продолжают меняться, зрение падает, линзы становятся неудобными, а сами они не довольны таким исходом. Совместная работа с пациентами над «глобальной картиной» ведет к большему успеху.

1-й случай: пациент К.А. (женщина, 21 год, бухгалтер)

К.А. диагностировали необходимость сквозной кератопластики после 2-х лет ношения ЖГП, подобранных с касанием в трех точках и зазором между верхушкой роговицы и линзой. Спустя девять месяцев после повторной пригонки ее роговицы заметно очистились, она отмечала улучшенную остроту зрения невооруженным и вооруженным глазом и могла спокойно носить линзы с выравниванием посередине более 15 часов каждый день. В настоящий момент она не нуждается в сквозной кератопластике и носит очки для чтения +0,75 диоптрий поверх своих контактных линз для ближнего аккомодационного расслабления и эффективности. Пациентка сейчас носит контактные линзы «Contex OK-2 Airperm».

Параметры левого глаза и правого глаза

• Базисная кривая: 7,6 мм 7,7 мм
• Диаметр: 8,3 мм 8,7 мм
• Сила зрения: +3,25 диоптрий +0,25 диоптрий

2-й случай: пациент А.П. (мужчина, 30 лет, профессор физики)

Этому носящему очки пациенту поставили диагноз кератоконус. После того как были подобраны более плоские, выровненные посередине асферические ЖГП и проведен комплекс упражнений, теперь у него в правом глазу - острота зрения 20/30 невооруженным глазом, в левом – острота зрения 20/20 вооруженным и невооруженным глазом. Пациент носит контактные линзы в течение всех часов бодрствования с остротой зрения 20/20 в обоих глазах.

Во время первоначального подбора линз повторную пригонку этому пациенту приходилось делать каждые 3-4 недели в связи с чрезмерными изменениями роговицы, вызванными аккомодационным напряжением и неправильным режимом питания и упражнений. Он изначально решил не выбирать совместную работу с практикующим врачом над своим планом лечения. После отказа от офтальмологического направления на сквозную кератопластику, он изменил свой образ мыслей, стал носить очки для чтения +0,75 диоптрий, занялся упражнениями и планом питания. В настоящий момент пациент носит линзы «Contex OK-4 Airperm Aspheric».

Параметры левого глаза и правого глаза

• Базисная кривая: 8,05 мм 8,5 мм
• Диаметр: 9,5 мм 9,3 мм
• Сила зрения: -0,87 диоптрий +0,50 диоптрий

3-й случай: пациент Д.В. (мужчина, 40 лет, кардиолог)

Пациент носил отлично подобранные слегка асферические жесткие газопроницаемые контактные линзы для лечения кератоконуса, когда впервые обратился за помощью. Ему была сделана повторная пригонка более плоских линз с обратной геометрией для достижения более высокой остроты зрения невооруженным (20/40) и вооруженным (20/20) глазом. Пациент добился успеха при совместной работе с врачом, используя комплексный подход, более прямое хождение и нормальное дыхание. Однако спустя 3 месяца после этого успеха он решил бросить пить кофе, сообщив, что до этого он обычно выпивал 14 чашек в день. В результате его роговицы стали плоскими и ему потребовалась повторная пригонка более плоских контактных линз. В настоящий момент пациент носит очки для чтения +1,00 диоптрий поверх контактных линз «Contex Airperm Aspheric 18».

Параметры левого глаза и правого глаза

• Базисная кривая: 8,28 мм 8,45 мм
• Диаметр: 10,5 мм 10,3 мм
• Сила зрения: -2,75 диоптрий -1,25 диоптрий

Рис. 1: Изначальная топография пациентки К.А. Она носила линзы, подобранные другим врачом при использовании техник касания в трех точках и зазора между верхушкой роговицы и линзой.

Рис. 2: Топография пациентки К.А. в настоящий момент после 1,5 лет применения глобального подхода и повторной пригонки линз.

Рис. 3: Первоначальные данные обследования на кератоскопе пациента Д.В.

Рис. 4: Данные обследования на кератоскопе левого глаза пациента Д.В. в настоящий момент после трех лет применения подхода «глобальной картины».

Рис. 5: Кератоконическая роговица после лечения только со следом полоски.

Основные моменты

• Пригонка плоской линзы по здоровому верхнему краю роговицы;
• Помощь пациенту в расслаблении и возможности взглянуть на «глобальную картину»;
• Правильное питание и упражнения могут помочь пациентам с кератоконусом фокусироваться.

Журнал «Contact Lens Spectrum», октябрь 1999 г.

Источник