Пользовательский поиск

Базедова болезнь- причины, симптомы и лечение

Базедова болезнь, также известная как токсический диффузный зоб, является аутоиммунным заболеванием, которое поражает щитовидную железу. Она часто приводит к гипертиреозу и является наиболее распространенной причиной этого состояния. Она также ведет к увеличению щитовидной железы.

Продолжение ниже

Рак щитовидной железы – симптомы и признаки, лечение и прогноз

Если рак щитовидной железы распространился на лимфатические узлы, используется лечение радиоактивным йодом для уничтожения раковых клеток. Часто ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Признаки и симптомы гипертиреоза могут включать раздражительность, мышечную слабость, проблемы со сном, быстрое сердцебиение, плохую переносимость тепла, диарею и необъяснимую потерю веса. Среди других симптомов утолщение кожи на голенях, известное как претибальная микседема, и выпячивание глаз, состояние, вызванное офтальмопатией Грейвса. Примерно у 25-80% людей с заболеванием появляются проблемы с глазами.

Точная причина остается неясной. Есть предположения о сочетании генетических и экологических факторов. Вероятность повышается, если в семье есть больной. Если один из близнецов заболел, с 30% вероятностью заболеет и другой.

Болезнь может быть вызвана стрессом, инфекцией или рождением. Люди с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа и ревматоидный артрит, более подвержены влиянию. Курение увеличивает риск заболевания и может ухудшить проблемы с глазами.

Расстройство связано с антителом, называемым тиреотропным иммуноглобулином (ТТИ), которое оказывает сходное действие на тиреотропный гормон (ТТГ). Антитела ТТИ вызывают избыточное образование гормонов щитовидной железы. Подозрения могут возникнуть на основании симптомов, а диагноз подтверждается анализом крови и поглощением радиойода. Как правило, анализы крови показывают повышенный уровень Т3 и Т4, низкий ТТГ, повышенное поглощение радиойода во всех областях щитовидной железы и антитела к ТТИ.

Среди вариантов лечения терапия радиойодом, лекарства и операции на щитовидной железе. Радиойод-терапия включает в себя прием йода-131 внутрь, который затем концентрируется в щитовидной железе и разрушает ее в течение нескольких недель и месяцев. Резвившийся в результате гипотиреоз лечат синтетическим тиреоидным гормоном.

Лекарства, такие как бета-блокаторы, помогают контролировать некоторые симптомы, а антитиреоидные препараты, такие как метимазол, приносят временную помощь, в то время как другие методы лечения оказывают более серьезное влияние. Хирургия для удаления щитовидной железы – еще один вариант. Проблемы с глазами могут потребовать дополнительных процедур.

Содержание

  1. Признаки и симптомы
  2. Видео о Базедовой болезни
  3. Причины
  4. Механизм
  5. Патофизиология
  6. Диагностика
  7. Лечение Базедовой болезни
  8. Прогноз
  9. Эпидемиология
  10. История

Признаки и симптомы

Практически все проявления Базедовой болезни являются результатом прямого и косвенного воздействия гипертиреоза. Основными исключениями считаются офтальмопатия Грейвса, зоб и ограниченная микседема кожи (которые вызваны аутоиммунными процессами при заболевании).

Симптомы появившегося в результате гипертиреоза:

  • бессонница;
  • гиперактивность;
  • выпадение волос;
  • чрезмерное потоотделение;
  • тремор рук;
  • зуд;
  • непереносимость тепла;
  • потеря веса, несмотря на повышенный аппетит;
  • диарея;
  • частая дефекация;
  • учащенное сердцебиение;
  • периодическая неполная мышечная слабость или паралич;
  • тепло и влажность кожи.

Дальнейшие признаки, которые могут быть замечены при осмотре, чаще всего включают диффузно расширенную (обычно симметрично) нечувствительную щитовидную железу, ретракцию верхнего века, чрезмерное слезотечение из-за офтальмопатии Грейвса, аритмии сердца, такие как синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий и преждевременные сокращения желудочка, и гипертонию. Люди с гипертиреозом могут испытывать поведенческие и личностные изменения, включая психоз, манию, беспокойство, возбуждение и депрессию.

Видео о Базедовой болезни

Причины

Точная причина остается неясной. Есть предположения о сочетании генетических и экологических факторов. В то время как существует теоретический механизм, при котором стресс может вызвать обострение аутоиммунного ответа, ведущего к Базедовой болезни, необходимы более надежные клинические данные для твердого заключения.

Генетика

Наблюдается генетическая предрасположенность к болезни, причем некоторые люди более склонны к развитию антител, активирующих ТТГ-рецептор, из-за генетической причины. Лейкоцитарный антиген DR (особенно DR3) играет свою роль. На сегодняшний день не обнаружено четкого генетического дефекта, указывающего на причину в виде одного гена.

Гены, которые, как предполагается, участвуют, включают в себя те, которые относятся к тиреоглобулину, тиреотропиновому рецептору, рецептору белковой тирозинфосфатазы типа 22 и к цитотоксическому T-лимфоцитарному антигену 4 и др.

Инфекционный триггер

Поскольку Базедова болезнь – это аутоиммунное заболевание, которое появляется внезапно, часто позже в жизни вирусная или бактериальная инфекция может привести к тому, что антитела начинают перекрестно реагировать с рецептором ТТГ человека. Это явление известно как антигенная мимикрия.

Бактерия Yersinia enterocolitica имеет структурное сходство с рецептором тиреотропина человека и, как предполагалось, способствовала развитию аутоиммунности щитовидной железы, возникающей по другим причинам у генетически восприимчивых лиц. В 1990-х гг. было высказано предположение, что Y. enterocolitica может быть ассоциированным состоянием с обоими заболеваниями, имеющими общую наследственную восприимчивость. Совсем недавно роль Y. enterocolitica стала оспариваться.

Механизм

Тиреоистимулирующие иммуноглобулины распознают и связывают с тиреотропиновым рецептором (рецептором ТТГ), который стимулирует секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Тироксиновые рецепторы в гипофизе активируются избыточным гормоном, подавляя дополнительное выделение ТТГ в контуре с отрицательной обратной связью. Как результат, очень высокий уровень циркулирующих гормонов щитовидной железы и низкий уровень ТТГ.

Патофизиология

Базедова болезнь является аутоиммунным расстройством, при котором организм вырабатывает антитела к рецептору тиреотропного гормона. Антитела к тиреоглобулину и к гормонам T3 и T4 также могут быть получены.

Эти антитела вызывают гипертиреоз, потому что связываются с ТТГ и хронически стимулируют его. Гормон экспрессируется на фолликулярных клетках щитовидной железы (клетки, которые производят тиреоидный гормон), а результатом хронической стимуляции является аномально высокое производство T3 и T4. Это, в свою очередь, вызывает клинические симптомы гипертиреоза и увеличение щитовидной железы, видимое как зоб.

Инфильтративный экзофтальм, часто встречающийся, объясняется тем, что щитовидная железа и экстраокулярные мышцы имеют общий антиген, который распознается антителами. Антитела, связывающиеся с экстраокулярными мышцами, могут вызвать отек за глазным яблоком.

Кожа с «апельсиновой коркой» обусловлена инфильтрацией антител под кожей, что вызывает воспалительную реакцию и последующее образование волокнистых бляшек.

В настоящее время признаны три типа аутоантител к рецептору ТТГ:

  • Тиреоиды, стимулирующие иммуноглобулины: эти антитела (в основном IgG) действуют как стимуляторы длительного действия, активируя клетки дольше и медленнее, чем ТТГ, что приводит к повышенной выработке тиреоидного гормона.
  • Иммуноглобулины роста щитовидной железы: эти антитела напрямую связываются с рецептором ТТГ и участвуют в росте фолликулов щитовидной железы.
  • Ингибирующие связывание ТТГ иммуноглобулины: эти антитела ингибируют нормальное соединение ТТГ с его рецептором. Некоторые действительно действуют так, как будто сам ТТГ связывается с рецептором. Другие типы не могут стимулировать щитовидную железу, но не позволяют ТТИ и ТТГ связываться с и стимулировать рецептор.

Другим эффектом гипертиреоза является потеря костной массы от остеопороза, вызванная повышенной экскрецией кальция и фосфора в моче и стуле. Эффекты могут быть сведены к минимуму, если проводить своевременно лечение гипертиреоза. Тиреотоксикоз может также увеличить уровень кальция в крови на целых 25%. Это приводит к расстройству желудка, обильному мочеиспусканию и нарушению функции почек.

Диагностика

Базедова болезнь может присутствовать клинически с одним или несколькими из этих характерных признаков:

  • быстрое сердцебиение (80%);
  • диффузный пальпируемый зоб с различимым шумом (70%);
  • тремор (40%);
  • экзофтальм (выпячивание одного или обоих глаз) и периорбитальный отек (25%);
  • усталость (70%);
  • потеря массы тела (60%) с повышенным аппетитом у молодых людей и слабым аппетитом у пожилых людей и другие симптомы гипертиреоза/тиреотоксикоза;
  • непереносимость тепла (55%);
  • дрожь (55%).

Два признака считаются по-настоящему «диагностическими» (то есть не наблюдаются при других состояниях гипертиреоза): экзофтальм и острый отек (ограниченная микседема кожи). Зоб – увеличенная щитовидная железа и имеет диффузный тип (распространяется по всей железе). Диффузный зоб может развиться при других причинах гипертиреоза, хотя Базедова болезнь является наиболее распространенной причиной этой патологии.

Большой зоб будет виден невооруженным глазом, но маленький (умеренное увеличение железы) может быть обнаружен только при обследовании. Иногда он не обнаруживается клинически, но может наблюдаться при компьютерной томографии или ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

Другим признаком является гипертиреоз, то есть перепроизводство тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Также наблюдаются нормальные уровни тиреоидных гормонов, а иногда и гипотиреоз, который способствует развитию зоба (хотя и не является причиной болезни). Гипертиреоз при Базедовой болезни подтверждается, как и при любой другой его причине – путем измерения повышенных уровней свободных (несвязанных) Т3 и Т4 в крови.

Другие полезные лабораторные анализы включают измерение тиреотропного гормона (ТТГ, обычно не выявляется при Базедовой болезни из-за отрицательной обратной связи от повышенных Т3 и Т4) и связанного с белками йода (повышен). Серологически обнаруженные тиреотропные антитела, поглощение радиоактивного йода (RAI) или ультразвуковое исследование щитовидной железы с допплером могут подтвердить диагноз.

Биопсия для получения гистологического тестирования обычно не требуется, но может быть получена при выполнении тиреоидэктомии.

Зоб, как правило, не узловатый, но узлы щитовидной железы также распространены. Для определения правильного лечения важно дифференцировать распространенные формы гипертиреоза, такие как Базедова болезнь, одиночная аденома щитовидной железы и токсический многоузловой зоб. Дифференциация между этими структурами значительно улучшилась, так как усовершенствовались исследования с визуализацией и биохимические анализы. Измерение ТТГ-рецепторных антител с помощью анализа h-TBII оказалось эффективным и показало себя наиболее практичным подходом, как быловыявлено в одном исследовании.

Болезнь глаз

Связанная со щитовидной железой офтальмопатия является наиболее распространенным экстратироидальным проявлением Базедовой болезни. Это форма идиопатического воспаления лимфоцитарных орбит, и хотя ее патогенез еще не полностью понят, считается, что аутоиммунная активация орбитальных фибробластов, которые экспрессируют рецептор ТТГ, играет центральную роль.

Гипертрофия экстраокулярных мышц, адипогенез и осаждение несульфатированных гликоаминогликанов и гиалуроната вызывает расширение орбитальных жировых и мышечных отделений, которые в пределах костной орбиты могут приводить к дистироидная оптической нейропатии, повышенному внутриглазному давлению, проптозу, венозной перегрузке, ведущей к хемозиту и периорбитальному отеку и прогрессивному ремоделированию стенок орбиты.

Другие отличительные особенности включают ретракцию века, ограниченную миопатию, верхний лимбальный кератоконъюнктивит и экспозиционную кератопатию.

Тяжесть поражения глаз может быть классифицирована следующим образом:

  • Класс 0: никаких признаков или симптомов.
  • Класс 1: видимые признаки (ограничены ретракцией верхнего века и взглядом вперед, с или без ретракцией века).
  • Класс 2: поражение мягких тканей (отек конъюнктивы и века, конъюнктивальная инъекция)
  • Класс 3: проптоз.
  • Класс 4: экстракулярное вовлечение мышц (обычно с диплопией).
  • Класс 5: вовлечение роговицы (в основном из-за лагофтальмоса).
  • Класс 6: потеря зрения (из-за поражения зрительного нерва).
Как правило, естественная история офтальмопатии следует кривой Рандла, которая описывает быстрое ухудшение в начальной фазе, вплоть до пика максимальной тяжести, а затем улучшение на статическом плато, но без возвращения к нормальному состоянию.

Лечение Базедовой болезни

Лечение включает прием антитиреоидных препаратов, которые снижают выработку тиреоидных гормонов, радиоактивного йода (I-131) и тиреоидэктомию (хирургическое удаление железы). Поскольку операция для пациента с выраженным гипертиреозом опасна, перед тиреоидэктомией проводится предоперационное лечение антитиреоидными препаратами, чтобы добиться эутиреоидного состояния (норма).

Каждый из этих методов лечения отличается своими преимуществами и недостатками. Но ни один подход не считается лучшим для всех.

Чтобы лечение антитиреоидными препаратами было эффективным, его необходимо проводить в течение 6-24 месяцев. Даже после прекращения приема лекарств, гипертиреоидное состояние может вернуться. Риск рецидива составляет около 40-50%, а у пожизненного лечения антитиреоидными препаратами есть некоторые побочные эффекты, такие как агранулоцитоз и заболевания печени. Побочные эффекты антитиреоидных препаратов включают потенциально фатальное снижение уровня лейкоцитов.

Терапия радиойодом является наиболее распространенным видом лечения в США, тогда как антитиреоидные препараты и/или тиреоидэктомия чаще всего используются в Европе, Японии и большинстве других стран мира.

β-блокаторы (такие как пропранолол) могут быть использованы для ингибирования симптомов симпатической нервной системы тахикардии и тошноты до тех пор, пока антитиреоидные препараты не начнут действовать. Чистые β-блокаторы не препятствуют восстановлению крышки в глазах, опосредованному альфа-адренергическими рецепторами.

Антитиреоидные препараты

Основными антитиреоидными препаратами являются карбимазол, метимазол и пропилтиоурацил. Эти препараты блокируют связывание йода и йодтирозинов. Наиболее опасным побочным эффектом является агранулоцитоз. Другие включают гранулоцитопению (дозозависимую, которая проходит при прекращении приема препарата) и апластическую анемию. Пациенты на этих препаратах должны обратиться к врачу, если появляется боль в горле или лихорадка.

Наиболее распространенными побочными эффектами считаются сыпь и периферический неврит. Эти препараты также пересекают плаценту и секретируются в грудном молоке. Йод Луголя может быть использован для блокирования синтеза гормонов до операции.

Радиоактивный йод

Радиойод (радиоактивный йод-131) был разработан в начале 1940-х годов в Общем клиническом исследовательском центре Mallinckrodt. Этот вариант подходит для большинства пациентов, хотя некоторые предпочитают использовать его главным образом у пожилых пациентов. Показания к применению радиоактивного йода – неудачная медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство и общие противопоказания для медикаментозной или хирургической терапии.

Гипотиреоз может быть осложнением этой терапии, но при его появлении можно проводить лечение тиреоидными гормонами. Обоснованием для применения радиоактивного йода является то, что он накапливается в щитовидной железе и облучает ее бета- и гамма-излучением, причем около 90% общего излучения испускаются бета-электронными частицами. Наиболее распространенным методом лечения йодом-131 является введение определенного количества в микрококках на грамм щитовидной железы на основе пальпации или рентгенодиагностической визуализации железы в течение 24 часов.

Пациенты, получающие терапию, должны регулярно контролироваться с помощью анализов крови, чтобы убедиться, что их лечат гормоном щитовидной железы, прежде чем они станут симптоматически гипотиреозом.

Противопоказаниями к применению являются беременность (абсолютная), офтальмопатия (относительная, так как может усугубить болезнь щитовидной железы) или одиночные узлы.

Среди недостатков этого метода – высокая частота гипотиреоза (до 80%), требующая возможного приема синтетического тиреоидного гормона. Лечение радиойодом медленно (от нескольких месяцев до нескольких лет) уничтожает щитовидную железу, а гипертиреоз, связанный с Базедовой болезнью, не излечивается у всех пациентов при помощи радиоактивного йода, но его частота рецидивов зависит от дозы вводимого вещества.

Операция

Этот способ подходит для молодых и беременных пациентов. Показания к тиреоидэктомии можно разделить на абсолютные или относительные. Они помогают решить, кому поможет операция. Абсолютными показаниями считаются большой зоб (особенно при сжатии трахеи), подозрительные узелки или подозреваемый рак (для патологического обследования щитовидной железы), а также офтальмопатия. Кроме того, ее проводят, если это предпочтительный метод лечения или если пациент отказывается пройти радиойод-терапию. После лечения радиоактивным йодом зачатие следует отложить на 6 месяцев.

Возможно выполнение как двусторонней субтотальной тиреоидэктомии, так и процедуры Хартли-Данхилла (полумитроидэктомия с одной стороны и частичная лобэктомия на другой стороне).

Преимущества – это немедленное излечение и потенциальное удаление карциномы. Риски следующие:

  • травма возвратного гортанного нерва;
  • гипопаратиреоз (из-за удаления паращитовидных желез);
  • гематома (которая может угрожать жизни, если она сжимает трахею);
  • рецидив после лечения;
  • инфекции (менее распространены);
  • рубцевание.

Увеличение риска повреждения нервов может быть связано с увеличением васкуляризации паренхимы щитовидной железы и развитием связей между ее капсулой и окружающими тканями. По сообщениям, в 1% случаев развивается постоянный паралич возвратного гортанного нерва после полной тиреоидэктомии. Удаление железы позволяет провести полную биопсию, чтобы иметь определенные доказательства рака в любом месте пораженного органа. Биопсия иглой не так точна при прогнозировании доброкачественного состояния.

Если рак не обнаружен, дальнейшее лечение щитовидной железы не требуется. Изучение поглощения радиойода может быть выполнено после операции, чтобы обеспечить уничтожение всех оставшихся (потенциально раковых) клеток щитовидной железы (то есть вблизи нервов к голосовым связкам). Кроме того, потребуется прием левитироксина или таблетки для замещения тиреоидных гормонов до конца жизни пациента.

В обзорной статье в 2013 году был сделан вывод о том, что хирургическое вмешательство является наиболее успешным подходом в лечении Базедовой болезни, при этом общая тиреоидэктомия является предпочтительным хирургическим вариантом.

Глаза

Легкие случаи лечат с помощью смазочных глазных капель или нестероидных противовоспалительных капель. Тяжелые случаи, угрожающие зрению (поражение роговицы или компрессия зрительного нерва), лечат стероидами или декомпрессией в орбитальной области. Во всех случаях важно прекратить курить. Раздвоение зрения можно исправить с помощью призматических очков и хирургии. Последний вариант выбирают только тогда, когда процесс был стабильным некоторое время.

В случае затруднений с закрыванием глаз можно применять специальный гель на ночь или надевать ленту на глаза, чтобы обеспечить полный глубокий сон.

Орбитальная декомпрессия поможет вправить выпученные глаза. Кость позади глаз удаляется из черепа, и создается пространство для того, чтобы мышцы и жировая ткань упали обратно в череп.

На верхних и/или нижних веках можно выполнить операцию, чтобы устранить воздействие болезни. Мышцы век могут стать плотнее, что мешает нормально закрывать глаза. Хирургия век включает разрез вдоль естественных складок и соскабливание мышцы, которая держит веко открытым. Это делает мышцу более слабой, что позволяет веку покрывать глазное яблоко. Операция помогает уменьшить или устранить симптомы сухого глаза.

Для лечения клинически активного заболевания, орбитопатии легкой и умеренной степени тяжести, проводят лечение глюкокортикоиды. В этом случае внутривенно вводят метилпреднизолон. Исследования показали, что этот вариант превосходит пероральное введение глюкокортикоидов как в плане эффективности, так и уменьшение побочных эффектов для лечения офтальмопатии Грейвса.

Прогноз

Без лечения могут возникнуть более серьезные осложнения, в том числе врожденные дефекты при беременности, повышенный риск выкидыша, потеря минеральных веществ в кости и, в крайних случаях, смерть. Базедова болезнь часто сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, что может привести к дальнейшим осложнениям, включая потерю нормального сердечного ритма (фибрилляцию предсердий), а затем к инсульту.

При выраженном выпячивании глаз (настолько, что они не закрываются полностью веками), может возникнуть сухость с риском вторичной инфекции роговицы, которая приводит к слепоте. Давление на зрительный нерв за глазным яблоком может также привести к дефектам поля зрения и потере зрения. Без лечения гипертиреоз может привести к потере костной массы, что устраняется при выборе подходящей терапии.

Эпидемиология

Болезнь развивается примерно у 0,5% мужчин и 3% женщин. Она встречается примерно в 7,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Часто начинается в возрасте 40-60 лет, но бывает в любом возрасте. Это самая распространенная причина гипертиреоза в развитых странах.

История

Другое название Базедовой болезни – болезнь Грейвса, которая была так названа в честь ирландского доктора Роберта Джеймса Грейвса, который описал случай зоба с экзофтальмом в 1835 г.

В 1840 году немецкий врач Карл Адольф фон Базедов сообщил о таком же комплексе симптомов. В результате на европейском континенте термины «синдром Базедова», «Базедова болезнь» более распространены, чем «болезнь Грейвса».

Это заболевание также называют экзофтальмическим зобом.

Ранние сообщения, не широко распространенные, о случаях зоба с экзофтальмом были опубликованы итальянцами Джузеппе Фладжиной и Антонио Джузеппе Теста в 1802 и 1810 г. соответственно. До этого Калеб Хиллер Пэрри, известный провинциальный врач в Англии конца XVIII в., описал случай в 1786 г. Но опубликован он был лишь в 1825 г.

Но при этом считается, что первым Базедову болезнь описал персидский врач XII в. Зайн ад-Дин Горгани, который отметил связь зоба и экзофтальма в своей энциклопедии «Сокровища, посвященные шаху Хорезма», главном медицинском словаре своего времени.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.




nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".