Пользовательский поиск

Конъюнктивит у детей - лечение

Острый бактериальный конъюнктивит у детей – это микробная инфекция, поражающая бульбарную/пальпебральную конъюнктиву глаза. Эта инфекция, как правило, самоограничена и чаще всего наблюдается среди младенцев, детей младшего возраста и дошкольного возраста.

Продолжение ниже

Конъюнктивит у детей

Конъюнктивит не является специфическим дет­ским заболеванием, однако я включаю его в свой список постольку, поскольку родителям надо знать,...

Читать дальше...

всё на эту тему


Наиболее распространенные возбудители – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, иногда Streptococcus pyogenes. Характерные признаки и симптомы бактериального конъюнктивита и пресептальной флегмоны одинаковы, независимо от возбудителя микроорганизмов. Для окончательной идентификации конкретного патогена требуется бактериальная культура. Другой вариант – анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) на аденовирусную инфекцию.

Лечение конъюнктивита у детей младшего возраста направлено на решение ряда важных вопросов, в том числе:

  • Эпидемиология бактериального конъюнктивита для пациентов разных возрастных групп.
  • Различия в лечении между новорожденными, малышами, маленькими детьми и подростками.
  • Использование стандартизированных алгоритмов или руководящих принципов лечения.
  • Роль бактериальной культуры и анализы на аденовирус.
  • Относительная эффективность и экономическая эффективность различных антибиотиков местного действия.
  • Распространенность сопутствующего отита.
  • Варианты лечения детей с сопутствующей инфекцией.
  • Роль бактериальных и вирусных инфекций.
  • Изменения в эпидемиологии конъюнктивита после введения пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV13).

Кроме того, следует учитывать ряд факторов при оценке результатов клинических испытаний, которые сравнивали различные подходы к лечению бактериального конъюнктивита, включая средний возраст участвующих пациентов, число участвующих маленьких детей и различия между наблюдательными исследованиями естественной истории и рандомизированными исследованиями с участием пациентов с бактериальным конъюнктивитом к различным местным антибактериальным агентам.

Диагностика острого конъюнктивита у детей

Симптомы могут свидетельствовать о бактериальной, вирусной или аллергической природе конъюнктивита (таблица 1). У пациентов с бактериальным конъюнктивитом, как правило, затронуты оба глаза (50-74% случаев) и слизистая оболочка. Покраснение конъюнктивы распространено в большей степени у детей старшего возраста и в меньшей – у детей младшего и младенческого возраста.

Исследования показали, что около 50% детей с бактериальным конъюнктивитом имеют покраснение с выделениями. Иногда покраснение наблюдается без выделений. Комбинация конъюнктивита и острого среднего отита (синдром конъюнктивита-отита) встречается в 32-39% случаев, главным образом у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев.

Вирусное заболевание реже бывает двусторонним (примерно 35% случаев), связано с более мягкими, более водянистыми выделениями и краснотой конъюнктивы. Острый отит среднего уха редко встречается у пациентов с вирусным конъюнктивитом, обычно не сопровождается зудом.

Аллергический конъюнктивит обычно двусторонний и ассоциируется с краснотой конъюнктивы. Отек век или выделения встречаются редко. Зуд распространен и может быть сильным.

Таблица 1. Сравнение бактериального, вирусного и аллергического конъюнктивита

Клинические данные

 

Бактериальный

 

Вирусный

 

Аллергический

Затронуты оба глаза

 

50-74%

 

35%

 

В большинстве случаев

Выделения

 

Слизисто-гнойные у детей младшего возраста

 

Легкие, водянистые

 

Редко

Краснота

 

Часто у детей старшего возраста, реже у детей младшего и младенческого возраста

 

Часто

 

Часто

Острый отит среднего уха

 

32-39%

 

10%

 

Нет

Зуд

 

Нет (но многие трут глаза)

 

Нет

 

Сильный


Острый конъюнктивит диагностируется в основном клинически, и лечение почти всегда эмпирическое. Анализ бактериальных культур выполняется редко из-за относительно высокой стоимости и долгого получения результатов. Но его проводят в случаях трудноизлечимой инфекции, у новорожденных и пациентов с пресептальной флегмоной.

Анализ вирусных культур проводится редко. Когда подозревается герпес или аденовирус, может быть проведено ПЦР-тестирование, чтобы подтвердить наличие этих патогенов. Исследование с использованием лампы черного света помогает отличить бактериальный конъюнктивит от предполагаемой абразии роговицы или вируса герпеса. Очень редкие состояния, которые могут напоминать острый конъюнктивит, включают офтальмологические проявления болезни Кавасаки, кори или герпесной инфекции.

Хотя многие врачи считают, что острый конъюнктивит, сопровождающийся гнойными выделениями, не вызван бактериальной инфекцией, несколько исследований подтвердили наличие бактериальной инфекции в большинстве случаев. В исследовании, опубликованном в 1981 году, рассматривались 99 случаев острого конъюнктивита у детей. Оказалось, что бактериальная инфекция составляет 65% случаев, а вирусная – 20%. В нескольких последующих исследованиях сообщалось о показателях бактериальной инфекции 55-80% среди детей с конъюнктивитом с гнойными выделениями.

Исследователи также оценили полезность клинических признаков и симптомов для различения бактериального и вирусного конъюнктивита у 111 педиатрических пациентов. Средний возраст пациентов составлял 33 месяца, у 78% были положительные бактериальные культуры, а нетипичный H-грипп составлял 82% бактериальных инфекции. Слипшиеся веки в сочетании со слизистыми или гнойными выделениями связаны с бактериальной инфекцией в 95% случаев.

Эти наблюдения были подтверждены в более позднем исследовании 368 пациентов с конъюнктивитом в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Четыре фактора были связаны с бактериальной инфекцией: возраст менее 6 лет, появление симптомов в период с декабря по март, склеивание глаз по утрам и сухость глаз. У 88% пациентов со всеми факторами была положительная бактериальная культура. Наиболее распространенные возбудители включают H. influenzae и S. pneumoniae. Относительно низкий уровень S-пневмонии в этом исследовании (приблизительно 20%), вероятно, связан с тем, что пациенты были зарегистрированы в 2007 и 2008 годах, когда большая часть населения получала высокоэффективную пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV7).

Причины бактериального конъюнктивита у 238 пациентов с положительной культурой

 

Бактерии

Пациенты (%)

Haemophilus influenzae

67,6

Streptococcus pneumonia

19,7

Staphylococcus aureus

8,0

Haemophilus parainfluenzae

2,5

Другие бактерии

2,2

 

В третьем исследовании, проведенном в сельских районах Кентукки в период с 1997 по 1998 год, изучались факторы, связанные с бактериальной инфекцией глаз у 250 детей с острым конъюнктивитом. Средний возраст детей составлял 24 месяца. Бактериальные культуры были положительными для H-гриппа в 42% случаев (69% с выработкой ß-лактамазы), для Streptococcus pneumonia в 30% случаев и были отрицательными в 32% случаев. Краснота присутствовала в 53% случаев, а гнойные выделения – в 83%. У многих детей была только краснота, поэтому она окончательно не указывает на вирусный конъюнктивит.

Кроме того, бактериальные отопатогены были выделены из глаз 60% пациентов в возрасте от 2 недель до 2 месяцев. Вместе результаты этих исследований показывают, что наличие гнойных выделений обычно связано с бактериальным конъюнктивитом даже у пациентов младше нескольких недель.

Видео о лечении конъюнктивита у детей

Микробиология

Нетипируемая H-инфекция составляет приблизительно 50- 80% случаев бактериального конъюнктивита после новорожденного периода. Эти случаи нельзя предупредить с помощью вакцинации против H. influenzae типа B (Hib). Бактерии, продуцирующие β-лактамазу, идентифицированы примерно в 50-60% случаев, связанных с H-гриппом. Пневмококковые инфекции составляют примерно 20-30% случаев. Доля случаев конъюнктивита, связанного с пневмококковой инфекцией, варьируется в зависимости от возраста, а также с состоянием PCV7/13, что, вероятно, снижает уровень пенициллин-невосприимчивого пневмококка (PNSP).

Moraxella catarrhalis присутствует у 0-10% детей, и при 100% этих инфекций вырабатывается β-лактамаза (т.е. относительно слабые). Стрептококковые инфекции группы A (например, S. pyogenes) встречаются редко и чаще у детей школьного возраста. Золотистый стафилококк, гонорея и мениногококк – редкие причины конъюнктивита у маленьких детей.

У неонатальных пациентов инфекция вагинальной флорой (например, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis) – это общая причина бактериального конъюнктивита. Как и у детей старшего возраста, педиатрические респираторные бактериальные патогены (например, H. influenzae, S. pneumoniae) также являются распространенными причинами острого конъюнктивита у новорожденных.

Хотя хламидийный конъюнктивит считается распространенным, на самом деле это редкая причина конъюнктивита в большинстве педиатрических популяций. Приблизительно у 2-15% матерей есть хламидиоз с 50% риском вертикальной передачи.

Профилактические мази, применяемые при рождении, защищают от гонореи, но не хламидии. В случаях, когда хламидиоз подозревается в качестве возбудителя, лечение обычно состоит из орального эритромицина или лучше переносимого, но менее хорошо изученного азитромицина. В дополнение к заметному желудочно-кишечному расстройству использование эритромицина в неонатальном периоде связано с риском стеноза пилорического синдрома у младенцев, и многие эксперты рекомендуют избегать его использования. Инфекция герпеса является редкой причиной неонатального конъюнктивита, но в этом случае следует немедленно обращаться к офтальмологу.

Лечение острого конъюнктивита у детей

В одном из обзоров рассматривалась эффективность антибактериальных средств для наружного применения в лечении педиатрического конъюнктивита. В анализ были включены данные 5 клинических испытаний, в которых 1034 пациента были распределены по группам, применяя либо местные антибиотики, либо плацебо. Мета-анализ показал более высокие показатели клинической ремиссии и микробиологического излечения через 2-5 дней для детей, применявших антибиотики местного действия.

Через 6-10 дней эффекты местной антибиотикотерапии были меньше, но оставались статистически значимыми для клинической ремиссии и микробиологического излечения. Через 10-14 дней процент положительных реакций на лечение был одинаковым для групп антибиотиков и плацебо. Авторы пришли к выводу, что педиатрический конъюнктивит в большинстве случаев самоограниченный, обычно спонтанно проходит через 10-14 дней и что использование местных антибиотиков значительно увеличивает число пациентов с ранней клинической и микробиологической ремиссией.

Хотя острый бактериальный конъюнктивит у детей может пройти без лечения через 10-14 дней, оно может позволить раньше вернуться ребенку в детский сад, а родителям – на работу, снизить вероятность передачи другим детям и предотвратить рецидив. Во многих случаях дети с конъюнктивитом должны избегать занятий в школе или в детском саду, пока не исчезнут симптомы, и поэтому лечение помогает свести к минимуму социально-экономическое воздействие инфекции. Кроме того, без лечения бактериальный конъюнктивит может быть связан с такими осложнениями, как кератит и пресептальная флегмона.

Как отмечалось ранее, острый отит среднего уха – это одна из наиболее распространенных бактериальных коинфекций острого конъюнктивита, происходящих примерно в 32-39% случаев. Пресептальная флегмона встречается реже, обычно ассоциируется с этмоидным синуситом или травмой и может быть связана с дакриостенозом у детей старшего возраста.

Метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) редко встречается в культурах острого бактериального конъюнктивита детей в возрасте до 4 лет и чаще сочетается с травматической инфекцией глаз или кожной инфекцией. Потенциальные вирусные осложнения включают кератит и предарикулярный лимфаденит. Аденовирусная конъюнктивальная инфекция обычно представляет собой фарингит, лихорадку и отрицательный стрептококковый тест.

Ряд антибактериальных средств доступен для лечения острого бактериального конъюнктивита, большинство из которых одобрены только для пациентов в возрасте 12 месяцев и старше. Сульфонамиды для наружного применения не рекомендованы для лечения педиатрических пациентов. Несмотря на то, что эти препараты стоят недорого, они часто вызывают жжение, обеспечивают минимальный охват глазных патогенов, таких как H-грипп или пневмококки, и могут вызывать реакции гиперчувствительности.

Аминогликозиды (например, тобрамицин, гентамицин или неомицин) также относительно недороги, но часто не эффективны против S. pneumoniae и стрептококка группы A. Эти средства местного действия также могут вызывать химический конъюнктивит.

Макролиды (например, азитромицин, эритромицин), как правило, хорошо переносятся, доступны в виде мазей, но являются бактериостатическими и обеспечивают относительно слабые антибактериальные эффекты против H. influenzae, пневмококков и стафилококка. Азитромицин относительно дорогой, но имеет длительный период полураспада, позволяя однократное дозирование.

Полимиксин B/триметоприм обеспечивает разумный охват глазных патогенов, особенно для пациентов, вакцинированных PCV7/13. Однако это бактериостатический препарат и поэтому связан с медленной клинической регрессией. Старые фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, офлоксацин) доступны в качестве недорогих дженериков и обеспечивают хороший охват H-гриппа, но умеренный охват S. pneumoniae. Новые фторхинолоны (например, моксифлоксацин, гатифлоксацин, бесфлоксацин, левофлоксацин) стоят дороже, но действуют против большинства глазных патогенов.

В нескольких исследованиях сравнивались результаты лечения для педиатрических пациентов, получающих различные антибиотики для наружного применения при остром конъюнктивите. Бремонд и его коллеги сравнили эффективность азитромицина и тобрамицина у 150 пациентов с острым конъюнктивитом. Средний возраст пациентов составил 7 лет (старше, чем обычно в педиатрической практике). Основные выявленные патогены включали H. influenzae, виды стафилококков и S. pneumoniae.

Клинические показатели эффективности лечения составили 48% против 27% для азитромицина и тобрамицина, соответственно, через 3 дня, но были сходными через 9 дней (80% против 82% для азитромицина и тобрамицина, соответственно, без статистической значимости). Ограничения этого исследования включали относительно небольшой размер выборки, ограниченный охват детей младшего возраста и небольшое количество восстановленных патогенов из-за небольшого размера выборки. Кроме того, стафилококки – это частые комменсалы в глазах, и у немногих пациентов были типичные патогены конъюнктивита.

В другом исследовании сравнивали эффективность бактерицидной терапии моксифлоксацином для наружного применения (3 раза в день) против бактериостатической терапии полимиксином B/триметопримом (4 раза в день) у 56 педиатрических пациентов с конъюнктивитом в возрасте от 6 до 18 лет. Через 48 часов показатель эффективности лечения составил 81% с моксифлоксацином и 44% с полимиксином В/триметопримом, что указывает на более быструю раннюю реакцию на бактерицидное лечение по сравнению с бактериостатическим лечением. Ограничения этого исследования включали, в первую очередь, детей старшего возраста, очень небольшой размер выборки и минимальные различия в результатах в ходе последнего посещения врача.

В третьем исследовании сравнивали безифлоксацин с моксифлоксацином у 1161 пациента в возрасте от 1 года и старше (средний возраст 31,6 ± 26,2 года). Безифлоксацин был не хуже моксифлоксацина для клинического разрешения на 5-й день (58,3% против 59,4% соответственно) и 8-й день (84,5% против 84,0% соответственно) и для уничтожения микробов на 5-й день (93,3% против 91,1% соответственно) и 8-й день (87,3% против 84,7%).

Оральные антибиотики могут быть полезны для пациентов с синдромом конъюнктивита-отита. H. influenzae является патогенным возбудителем в 80% случаев, и примерно в 60-65% случаев вырабатывается β-лактамаза. В большинстве случаев конъюнктивит и средний отит вызываются одним и тем же патогеном. Предпочтительны оральные антибиотики с β-лактамазной стабильностью, такие как цефдинир, амоксициллин/клавуланат, цефподксим и цефиксим. Напротив, у этих пациентов следует избегать препаратов с плохим охватом ß-лактамазы, включая амоксициллин, азитромицин, цефпрозил и цефаклор. Триметоприм/сульфаниламиды – также разумный вариант, но ему не хватает адекватного пневмококкового покрытия.

Резюме и выводы

У педиатрических больных моложе 4 лет гнойные выделения, а не покраснение, являются наиболее распространенным признаком бактериального конъюнктивита, а H-грипп – наиболее распространенный организм-возбудитель. Частота заражения S. pneumoniae возрастает с возрастом, и стандартная вакцинация PCV13 может предотвратить большинство случаев инфекции. У одной трети детей младшего возраста с острым бактериальным конъюнктивитом имеется сопутствующий острый отит среднего уха.

Тщательное обследование ушей, горла и легких важно для детей с острым бактериальным конъюнктивитом. В большинстве случаев местная терапия оправдана, а фторхинолоны местного действия более эффективны, чем другие классы препаратов местного действия. Стоимость и oграничения доступа к отдельным антибиотикам могут побуждать клиницистов использовать комбинации полимиксин В/триметоприм или неомицин в качестве агентов первой линии. Сульфаниламиды, аминогликозиды и эритромицин не должны использоваться для лечения конъюнктивита у детей. Азитромицин можно использовать у пациентов с реакциями гиперчувствительности к другим агентам.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.




nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".